Birth & Death Registration Amendment… Bare Act

The source publishes this enactment as a single document rather than provision by provision, so the whole text is below and there are no per-section pages for it. Nothing has been shortened.

Type	Notification
Year	1969
Jurisdiction	State of Rajasthan
Status	In force as published by the source
Text	Published as one document, as the source published it

राजस्थानराजपत्र विशषेाांक RAJASTHAN GAZETTE Extraordinary साधिकार प्रकाशशत Published by Authority माघ 18, शुक्रवार, शाके 1946- फरवरी 07, 2025 Magha 18, Friday, Saka 1946- February 07, 2025 भाग4 (ग) उप-खण्ड(II) राज्यसरकारतथान्यराज्यप्राधिकािरय ्िाराजार िकयेगयेकाननन देेश तथानधिसनचनाएां। साांख्ययकीविभाग अधिसचूना जयपरु, जनिर 31,2025 एस.ओ.118:- जन् म रर मत् ुरसज रीकरि अधि,न म6 1 (1 का केन् री अधि,न म स.ं 18) की िारा 30 द्वारा प्रद्त शसतत ों का प्र ोग करत े हुए राज् सरकार6 केन् री सरकार के अनमुोदन से, राज थान जन् म रर मत् ुरसज रीकरि ,न म6 2000 को रर सशंोधित करने के लिए6 इसके द्वारा ,नम् नलिितत ,न म ननात ह,6 अथाात:्-

1.सांक्षिप्तना ररप्रारांभ.- (1) इन ,न मों का नाम राज थान जन् म रर मत् ुरसज रीकरि (सशंोिन) ,न म6 2025 ह,।

(2) े राजपत्र में इसके प्रकाशन की तारीत से प्रवत्त होंगे।

2.ननय 5कासांशोिन.- राज थान जन् म रर मत् ुरसज रीकरि ,न म6 2000, सजसे इसमें इसके पश् चात ््त त ,न मों के ूपप में ,न्दा् िक ा ग ा ह,, के ,न म 5 में6-

(i) ववद् मान ्प-,न म (1) के थान पर ,नम् नलिितत प्र,त थावपत िक ा जा ेगा, अथाात:्- ‘‘(1) जन् म, द्तक नािक के जन् म, मत् ुरर मतत-जन् म के रसज रीकरि के लिए िारा 8 ा, थास थ,त, िारा के अि न रसज रार को दी जाने वािी अपेक्षित इस्तिा प्रूपप स.ं 1, 1-क, 2 रर 3 में होग , सजस ेइसमें इसके पश् चात ्सामू् हक ूपप से परपो् ग प्रूपप कहा जा ेगा, ्द इस्तिा मौितक ूपप में दी जात ह, तो रसज रार द्वारा ्से समधुचत परपो् ग प्रूपप में दजा िक ा जा ेगा रर इस्तिा देने वािे के हतािर करा े जा ेंगे/अगंठेू का ,नशान िगवा ा जा ेगा।’’; रर 224 राज थान राज-पत्र6 फरवरी 076 2025 भाग 4(ग)

(ii) ववद् मान ्प-,न म (3) के पश् चात,् ,नम् नलिितत न े ्प-,न म (4), (5) रर ( ) जोड े जा ेंगे, अथाात:्- ‘‘(4) नाम, जहां कहीं भ ह प्रूपपों में आता ह,, प्रथम नाम-मध् नाम-अ,ंतम नाम के ूपपवविान में ्पनधंित िक ा जा ेगा रर नाम में कोई सिंेपािर नहीं होंगे।

(5) तारीत, जहां कहीं भ ह प्रूपपों में आत ह,, ्दन-मास-वर्ा के ूपपवविान में ्पनधंित की जा ेग , जहां ्दन दो अकंों में तारीत ह,, मास दो अकंों में मास ह, रर वर्ा चार अकंों में वर्ा ह,। ( ) पता, जहां कही ंभ ह प्रूपपों में आता ह,, घर सखं ांक, पपरिते्र, वार्ा स.ं (नगर के मामि ेमें रर ्द ्पिब् ि ह,), नगर ा ग्राम, ्प-सजिा/तहस ि, सजिा, राज् रर वपन कोर् अतंववा् करेगा।’’।

3.ननय 7कासांशोिन.- ्त त ,न मों के ,न म 7 में,- (क) श र्ाक में, ववद् मान अलभव् सत त ‘‘िारा 10(3) के अि न’’ के थान पर, अलभव् सत त ‘‘िारा 10 की ् प-िारा (2) रर (3) के अि न’’ प्र,त थावपत की जा ेग ; (त) ववद् मान अलभव् सत त ‘‘मत् ु के कारि की नानत’’ के थान पर, अलभव् सत त ‘‘न मारी के इ,तवत्त, ्द कोई हों, को ससम् मलित करत े हुए मत् ुके कारि की नानत’’ प्र,त थावपत की जा ेग ; (ग) ववद् मान अलभव् सत त ‘‘िारा 10 की ्पिारा (3) के अि न’’ के थान पर, अलभव् सत त ‘‘िारा 10 की ्पिारा (2) रर (3) के अि न’’ प्र,त थावपत की जा ेग ; रर (घ) ववद् मान अलभव् सत त ‘‘प्रूपप सखं ा 4 रर 4क’’ के थान पर अलभव् सत त ‘‘क्रमश: प्रूपप स.ं 4 रर 4क’’ प्र,त थावपत की जा ेग ।

4.ननय 8कासांशोिन.- ्त त ,न मों के ,न म 8 में,- (क) श र्ाक में, ववद् मान अलभव् सत त ‘‘िारा 12 के अि न रसज रीकरि की प्रववस् ों के ्द्धरिों का ्द ा जाना’’ के थान पर, अलभव् सत त ‘‘िारा 12 के अि न जन् म ा मत् ुके रसज रीकरि का प्रमािपत्र ्द ा जाना’’ प्र,त थावपत की जा ेग ; (त) ्प-,न म (1) में,- भाग 4(ग) राज थान राज-पत्र6 फरवरी 6 07 2025 225

(i) ववद् मान अलभव् सत त ‘‘में से िारा 12 के अि न ्द ेजाने वािे ववलशस् ों के ्द्धरि’’ के थान पर अलभव् सत त ‘‘में से ्द्धतत िारा 12 के अि न ्द े जाने वािे जन् म ा मत् ुके प्रमािपत्र’’ प्र,त थावपत की जा ेग ; रर

(ii) ववद् मान अलभव् सत त ‘‘इ्तिा देने वािे व् सत त को’’ के थान पर अलभव् सत त ‘‘इि,त रा,नक ूपप से ा अन् था इस्तिा देने वािे व् सत त को’’ प्र,त थावपत की जा ेग ; (ग) ववद् मान ्प-,न म (2) के थान पर ,नम् नलिितत प्र,त थावपत िक ा जा ेगा, अथाात:्- ‘‘(2) िारा 8 की ्प-िारा (1) के तंर् (क), (कक), (कत) रर (कग) में ,न्दा् घर में होने वािी, जन् म, रर थास थ,त, मत् ुकी घ ना ं के मामिे में, जो जन् म रर मत् ुके रसज रार को स िे परपो ा की जात ह , घर, ा थास थ,त, कु ंुन का मिुत ा ा ्सकी अनपुस थ,त में, घर में ्पस थत मिुत ा का ,नक तम नातदेार ा ्सकी अनपुस थ,त में, घर में ्पस थत सनसे नडा व क व् सत त, द्तक ग्रहि करने वािे माता-वपता, माता-वपता रर थास थ,त, ज,ववक माता-वपता इसकी परपो ा के त स ्दन के भ तर रसज रार से जन् म ा मत् ुका प्रमािपत्र इि,त रा,नक ूपप स े ा अन् था अलभप्रा् त कर सकेगा।’’; (घ) ्प-,न म (3) में,-

(i) ववद् मान अलभव् सत त ‘‘प्रा् त ्द्धरि’’ के थान पर, अलभव् सत त ‘‘प्रा् त प्रमािपत्र, इि,त रा,नक ूपप से ा अन् था’’ प्र,त थावपत की जा ेग ; रर

(ii) ववद् मान अलभव् सत त ‘‘घर में ्पस थत मिुत ा के िकस नजदीकी परश् तदेार को,’’ के थान पर अलभव् सत त ‘‘घर में ्पस थत मिुत ा के िकस ,नक तम नातदेार ा, ्सकी अनपुस थ,त में घर में ्पस थत सनसे नड ेव क व् सत त को’’ प्र,त थावपत की जा ेग ;’’ (ङ) ्प-,न म (4) में,-

(i) ववद् मान अलभव् सत त ‘‘तंर् (त से र्.) में ्ल् िेितत जन् मों रर मत् ु’ं’ के थान पर, अलभव् सत त ‘‘तंर् (घक), (घत) तथा (घग) को ससम् मलित करत ेहुए तंर् (त) स े (र्.) में ,न्दा् , जन् म रर थास थ,त, मत् ’ु’ प्र,त थावपत की जा ेग ; 226 राज थान राज-पत्र6 फरवरी 076 2025 भाग 4(ग)

(ii) ववद् मान अलभव् सत त ‘‘्द्धरि प्रा् त’’ के थान पर, अलभव् सत त ‘‘प्रमािपत्र, इि,त रा,नक ूपप से ा अन् था अलभप्रा् त’’ प्र,त थावपत की जा ेग ; रर (च) ्प-,न म 5 में ववद् मान अलभव् सत त ‘‘्द्धरि’’ जहां कहीं भ आ हो, के थान पर, अलभव् सत त ‘‘प्रमािपत्र’’ प्र,त थावपत की जा ेग ।

5.ननय 9कासांशोिन.- ्त त ,न मों के ,न म में,- (क) ्प-,न म (1) में, व वद् मान अलभव् सत त ‘‘एक रुप ा’’ के थान पर, अलभव् सत त ‘‘न स रुप े’’ प्र,त थावपत की जा ेग ; रर (त) ववद् मान ्प-,न म (2) रर (3) ,नम् नलिितत द्वारा प्र,त थावपत िक े जा ेंगे, अथाात:्-

(2) ‘‘िकस जन् म ा मत् ुका रसज रीकरि, सजसकी वविबंनत इस्तिा इसके होने के त स ्दन के पश् चात ् िकंत ुएक वर्ा के भ तर रसज रार को दी जात ह,, केवि सजिा रसज रार ा तंर् सासंख की अधिकारी ा मखु रसज रार (जन् म रर मत् )ु द्वारा इस ,नलम्त प्राधिकत त िकस अन् अधिकारी की लिितत अनु् ा से रर पचास रुप े की वविनं फीस के सदंा पर रर प्रूपप स.ं 14 में, इि,त रा,नक ूपप से ा अन् था व-स् ावपत द तावेज प्र ततु करने पर ही िक ा जा ेगा।

(3) िकस जन् म ा मत् ुका रसज रीकरि, सजसकी वविबंनत इस्तिा इसके होने के एक वर्ा के पश् चात ्रसज रार को दी जात ह,, केवि ्स िेत्र जहां जन् म ा मत् ु हुई ह,, पर िेत्राधिकार रतन ेवािे सजिा मसज रे ा ्प-तंर् मसज रे ा सजिा मसज रे द्वारा प्राधिकत त का ापािक मसज रे द्वारा िक े ग े आदेश रर एक सौ रुप े की वविनं फीस के सदंा पर ही िक ा जा ेगा’’।

6.ननय 12कासांशोिन.- ्त त ,न मों के ,न म 12 में, ववद् मान अलभव् सत त ‘‘प्रूपप स.ं 1’’ के थान पर अलभव् सतत ‘‘प्रूपप स.ं 1, 1क’’ प्र,त थावपत की जा ेग ।

7.ननय 13कासांशोिन.- ्त त ,न मों के ,न म 13 में,- (क) ्प-,न म (1) में,-

(i) ववद् मान अलभव् सत त ‘‘्द्धरि’’ के थान पर, अलभव् सत त ‘‘जन् म ा मत् ुके प्रमािपत्र’’ प्र,त थावपत की जा ेग ;

(ii) ववद् मान अलभव् सत त ‘‘िारा 17 के अि न की जाने वािी तिाश , जारी िक े जाने वािे’’ के थान पर, अलभव् सत त ‘‘िारा 17 के अि न की जाने वािी भाग 4(ग) राज थान राज-पत्र6 फरवरी 6 07 2025 227 तिाश , इि,त रा,नक ूपप स े ा अन् था जारी िक े जाने वािे’’ प्र,त थावपत की जा ेग ;

(iii) ववद् मान अलभव् सत त ‘‘2.00 रुप े’’ जहां कहीं भ आ हो, के थान पर अलभव् सत त ‘’20.00 रुप े’’ प्र,त थावपत की जा ेग ;

(iv) तंर् (ग) में,-

(i) ववद् मान अलभव् सत त ‘‘्द्धरि’’ के थान पर अलभव् सत त ‘‘प्रमािपत्र’’ प्र,त थावपत की जा ेग ; रर

(ii) ववद् मान अलभव् सत त ‘‘5.00 रुप े’’ के थान पर अलभव् सत त ‘’50.00 रुप े’’ प्र,त थावपत की जा ेग ; (त) ्प-,न म (2) में, ववद् मान अलभव् सत त ‘‘िकस जन् म ा मत् ुके सनंिं में कोई ्द्धरि’’ के थान पर, अलभव् सत त ‘‘िकस जन् म ा मत् ुसे सनंधंित रसज र से ्द्धरि के आिार पर प्रमािपत्र िारा 17 के अि न’’ प्र,त थावपत की जा ेग ; रर (ग) ्प-,न म (4) में, ववद् मान अलभव् सत त ‘‘्द्धरि’’ के थान पर अलभव् सत त ‘‘प्रमािपत्र’’ प्र,त थावपत की जाएग ।

8.ननय 16कासांशोिन.- ्त त ,न मों के ,न म 1 के ववद् मान ्प-,न म (2) के थान पर ,नम् नलिितत प्र,त थावपत िक ा जाएगा, अथाात:्- ‘‘(2) ऐसे िकस अपराि का प्रशमन, िारा 23 की ्प-िारा (1), (2) रर (4) के अि न अपरािों के लिए दो सौ पचास रुप े से अनधिक, ्प-िारा (3) के अि न अपरािों के लिए पचास रुप े, रर ्प- िारा (1क) रर (4क) के अि न अपरािों के लिए प्र् ेक जन् म ा मत् ुके सनंिं में एक हजार रुप े तक की ऐस रालश के सदंा पर जो ्त त अधिकारी ्धचत समे,े िक ा जा सकेगा।’’

9.नयेननय 16ककानांत:स्थापन.- ्त त ,न मों के ,न म 1 के पश् चात ्रर ववद् मान ,न म 17 से पवूा, ,नम् नलिितत न ा ,न म 1 क अतं: थावपत िक ा जा ेगा, अथाात:्- ‘‘16क.नप ल.- िारा 25क की ्प-िारा (1) के अि न अप ि, प्रूपप स.ं 15 में प्र ततु की जाएग ।’’

10. ननय 17कासांशोिन.- ्त त ,न मों के ,न म 17 में,- (क) ्प-,न म (2) में, ववद् मान अलभव् सत त ‘‘रसज रार द्वारा िारा 13 के अन् तगात प्रा् त वविसम् नत रसज रीकरि की अनमु,त देने से सम् नसन् ित अदाित आदेश तथा 228 राज थान राज-पत्र6 फरवरी 076 2025 भाग 4(ग) ,न्दा् प्राधिकारी के आदेश’’ के थान पर, अलभव् सत त ‘‘रसज रार द्वारा वविबंनत रसज रीकरि के लिए प्रा् त िारा 13 की ्प-िारा (2) के अि न मजंूर की ग अनु् ा रर िारा 13 की ् प-िारा (3) के अि न जारी िक े ग े आदेश’’ प्र,त थावपत की जाएग ; रर (त) ्प-,न म (3) में, ववद् मान अलभव् सत त ‘‘्पिारा (3)’’ के थान पर, अलभव् सत त ‘‘्प-िारा (2) रर (3)’’ प्र,त थावपत की जा ेग ।

11.प्ररूपसां.1काप्रनतस्थापन.- ्त त ,न मों से सिं् न ववद् मान प्रूपप स.ं 1 के थान पर ,नम् नलिितत प्र,त थावपत िक ा जा ेगा, अथाात:्- ‘‘प्ररूपसां.1 (,न म 5 देितए) ज् िरपो ट् ववधिक इस्तिा [अनदेुशों के लिए प छे देितए] ह भाग जन् म रसज र में जोडा जा ेगा। इस्तिा देने वािे द्वारा भरा जा ेगा

1. ज् िेनाांक:

2. शलांग (‘‘पुरुर्’’ ा ‘‘ त्र ’’ ा ‘‘्भ लिगं व् सत त’’ प्रवव् कीसजए):

3. शशशुकेब्यौरे ( ्द नाम नहीं रता ग ा हो तो परत त छोड दें) :- (क) नाम, ्द कोई हो: (त) आिार सं. ( ्द ्पिब् ि हो)

4. वपताकेब्यौरे:- (क) नाम: (त) आिार सं. ( ्द ्पिब् ि हो) (ग) मोनाइि नं. : (घ) ई-मेि आईर् : िे िे - ा ा - ि ि ि ि प्रथम नाम मध् नाम अं,तम नाम प्रथम नाम मध् नाम अं,तम नाम (त) भाग 4(ग) राज थान राज-पत्र6 फरवरी 6 07 2025 229

5. ाताकेब्यौरे:- (क) नाम : (त) आिार सं. ( ्द ्पिब् ि हो) (ग) जन आिार कु ंुन पहचान सं. : ( ्द ्पिब् ि हो) (घ) मोनाइि नं.: (ङ) ई-मेि आईर् :

6. बच्चेकेज् केस य ाता-वपताकापता: घर सं. : पपरिेत्र: वार्ा स.ं (शहर के मामिे में रर ्द ्पिब् ि हो): शहर ा ग्राम: ्प-सजिा/तहस िः सजिा: राज् ा सघं राज् िते्र: वपन कोर्:

7. ाता-वपताकास्थाय पता: घर सं. : पपरिेत्र: वार्ा स.ं (शहर के मामिे में रर ्द ्पिब् ि हो): शहर ा ग्राम: ्प-सजिा/तहस िः सजिा: राज् ा सघं राज् िते्र: वपन कोर्:

8. ज् स्थान (न च े्प ुत त प्रववस् 1 ा 2 ा 3 पर सही का ,नशान िगा ें रर ‘‘अ पताि/सं था’’ का नाम रर पता ा ‘‘घर’’ ा ‘‘अन् थान’’ का पता लितें जहा ंजन् म हुआ ह,):

1. अ पताि/सं था 2. घर 3. अन् थान अ पताि/सं था का नाम 1/2/3 का पता: घर स.ं : पपरिेत्र: वार्ा स.ं (शहर के मामिे में रर ्द ्पिब् ि हो): शहर ा ग्राम: ्प-सजिा/तहस िः सजिा: राज् ा सघं राज् िते्र: वपन कोर्: प्रथम नाम मध् नाम अं,तम नाम (त) 230 राज थान राज-पत्र6 फरवरी 076 2025 भाग 4(ग)

9. इख्ततलाेेनेिालेकेब्यौरे: (क) नाम: (त) आिार सं. ( ्द ्पिब् ि हो) (ग) मोनाइि नं.: (घ) ई-मेि आईर् : (ङ) पता: घर सं.: पपरिेत्र: वार्ा स.ं (शहर के मामिे में रर ्द ्पिब् ि हो) शहर ा ग्राम: ्प-सजिा/तहस िः सजिा: राज् ा सघं राज् िते्र: वपन कोर्: साांख्ययकीयइख्ततला

10. ाताकेननिासकाशहरयाग्रा ( थान जहां माता प्रा : रहत ह,। ह ्स थान से लभन् न हो सकता ह, जहां प्रसव हुआ ह,। ‘‘शहर’’ ा ‘‘ग्राम’’ में से ्प ुत त प्रववस् पर सही का ,नशान िगा ें रर इसका नाम लितें) शहर ा ग्राम: ्प-सजिा/तहस िः सजिा: राज् ा सघं राज् िते्र: वपन कोर्:

11. ि टकेशलए [‘‘्हन् द’ू’ ा ‘‘मुस िम’’ ा ‘‘ईसाई’’ ा ‘‘लसत’’ ा ‘‘नौद्ध’’ ा ‘‘ज,न’’ ‘‘अन् (कत प ा वव,न्दा् करें) समधुचत िमा प्रवव् करें’’] (क) वपताकाि ट: (ख) ाताकाि ट:

12. वपताकाशैक्षिकस्तर:

13. ाताकाशैक्षिकस्तर:

14. वपताकाव्यिसाय:

15. ाताकाव्यिसाय:

16. वििाहकेस य ाताकीदयु(पनर्टिषों ें): ( ्द एक से अधिक नार वववाह िक ा ह, तो प्रथम वववाह के सम की आ ु लित जाएग ):

17. इसज् केस य ाताकीदयु(पनर्टिषों ें): प्रथम नाम मध् नाम अं,तम नाम (ङ) भाग 4(ग) राज थान राज-पत्र6 फरवरी 6 07 2025 231

18. इसशशशुकोसख् शलतकरतेहुए ाताकेनबतकज वितज् ेंशशशुओांकी सांयया: (ज ववत जन् में लशश ुं की सखं ा में वे भ ससम् मलित ह जो पवूावतव वववाह (वववाहों) स ेह , ्द कोई हो)

19. प्रसिपरपिरचयाटकाप्रकार: (न च ेदी ग प्रववस् ों में से समुधचत पर सही का ,नशान िगा ें)

1. संथागत-सरकारी

2. सं थागत-प्राइवे ा ग,र-सरकारी

3. र्ॉत र, नसा ा प्रलशक्षित दाई

4. परम् परागत जन् म पपरचर

5. नातदेार ा अन्

20. प्रसिर नत (,नम् न प्रववस् ों में से समुधचत पर सही का ,नशान िगा े)

(1) प्राकत ,तक (2) लसजेपर न (3) फोरसेप/व,त ूम

21. ज् िजन (िक.ग्रा. में) ( ्द ्पिब् ि हो):

22. गभाटिस्थाकीनिधि (स् ताहों में): (नहुजन् मों के मामिे में, प्र् ेक लशशु के लिए पतथक् प्रूपप भरा जा ेगा रर न च ेछोडे ग े ् ् पि कॉिम में जुडवां जन् म ा, थास थ,त, ,तहरा जन् म इ् ा्द भरा जा े।) घोषर्ा: म ने अपन सवो्तम जानकारी रर ववश् वास के अनुसार सही जानकारी दी ह,। मुे ेगित जानकारी देने के लिए जन् म रर मत् ु रसज रीकरि अधि,न म, 1969 (2023 में संशोधित) की िारा 23 के अि न शास त ों की जानकारी ह,। म आिार प्रमाि करि के माध् म से पहचान अधि प्रमािित करने के लिए आिार (वव्त रर अन् ससब् सर् , िाभ रर सेवा ं का िक्षित पपरदान) अधि,न म, 2016 के अि न सहम,त भ देता हंू। (1 स े22 तक सम त कॉिम पिूा करन ेके पश् चात,् इस्तिा देन ेवािा ह तािर करेगा रर तारीत लितेगा) ्दनांक: इख्ततलाेेनेिालेकाहस्तािरयाबाएांहाथकीनांगनठाननशान रसज रार द्वारा भरा जा ेगा रसज रीकरि सं.: रसज रीकरि ्दनांक: रसज रीकरि इकाई: नाम कोर् स.ं सजिा ्प-सजिा/तहस ि शहर/ग्राम जन् म ्दनांक ्द ्द - मा मा - व व व व ्द ्द - मा मा - व व व व ्द ्द - मा मा - व व व व 232 राज थान राज-पत्र6 फरवरी 076 2025 भाग 4(ग) लिगं:- पुरुर्/ त्र /्भ लिगं व् सत त जन् म थान: 1. अ पताि/सं था 2. घर 3. अन् थान ् ् पि ( ्द कोई हो): रसज रार का नाम रर ह तािर’’ प्ररूप1पनर्टकरनेकेशलएननुेेश:ज् िरपो ट् मद सं. अनुदेश 1 ्दनांक, जहां कहीं भ आ ह,, ्द्द-मामा-वववव ूपपवविान में ्पनधंित की जा ेग , जहां ्द्द दो अकंों में ्दनांक, मामा दो अकंों में मास रर वववव चार अकंों में वर्ा लिता जा ेगा। जहां कही ंभ ्दनांक शब् दों में लित जात ह,, वहां पिूाूपप में था 01-01- 2023 को एक जनवरी दो हजार तईेस लित जा ेग । ् दनांक एव ंअन् गिित प्रववस् ा ं भरने हेत ुअरेबनक/न् मूरल् स था 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 का ्प ोग िक ा जा ेगा। 2 “पुूपर्” ा “ त्र ” ा “्भ लिगं व् सत त” प्रवव् करें। संिेपािर ्प ोग नहीं करें। 3,4,5,9 नाम, जहां कहीं भ आता ह,, [प्रथम नाम], [मध् नाम] एव ंअअ,ंतम नाम] के ूपपवविान में ्पनधंित िक ा जा ेगा, जहां पिूा नाम (सकं्षि् त नहीं) नड ेअिरों में लिता जा ेगा रर प्रथम नाम अ,नवा ा ह,। अप्रथम नाम] ा अमध् नाम] ा अअ,ंतम नाम] में से कम से कम दो अिर होने चा्हएं। ्द लशश ुका नाम नहीं रता ग ा ह,, तो परत त छोड दें। जन् म का रसज रीकरि लशश ुके नाम के बनना िक ा जा सकता ह,। तथावप, लशश ुका नाम रसज रीकरि के 12 मास के भ तर, बनना प्रभार के, अतं: थावपत िक ा जा सकता ह,। (राज् ,न मों के ,न म 10 का सदंभा िें) 6,7,8,9 पता जहां कहीं भ आता ह,, में राज् ा केन् र शालसत प्रदेश का नाम, सजिा, ्प- सजिा/तहस ि, शहर ा ग्राम, वार्ा सखं ांक (शहर के मामिे में रर ्द ्पिब् ि हो), पपरिेत्र, मकान सखं ांक रर वपन कोर् अतंववा् होगा। 8 जन् म थान के लिए समधुचत प्रववस् पर सही का ,नशान िगावें

1. अपताि/सं था

2. घर

3. अन् थान “अ पताि/सं था” का नाम रर पता ा “घर” ा “अन् थान” का पता जहां लशशु का जन् म हुआ ह,, लितें। भाग 4(ग) राज थान राज-पत्र6 फरवरी 6 07 2025 233 ् ् पि :- इस्तिा देने वािा ह सु,नसश्चत करेगा िक जन् म परपो ा प्रूपप में कोई भ मद थासंभव, परत त नहीं छोड जा े।

12.नएप्ररूपसां.1ककानांत:स्थापन.- इस प्रकार प्र,त थावपत प्रूपप सं. 1 के पश् चात ् रर ्त त ,न मों के संि् न ववद् मान प्रूपप सं. 2 से पूवा, ,नम् नलिितत न ा प्रूपप सं. 1क अतं: थावपत िक ा जा ेगा; अथाात:्- ‘‘प्ररूपसां.1-क (विधिकइख्ततला) (,न म 5 देितए) द्तक संतान के लिए जन् म परपो ा [अनुदेशों के लिए प छे देितए] ह भाग जन् म रसज र में जोडा जा ेगा 10 माता के ,नवास का शहर ा ग्राम: थान जहां प्रा : माता रहत ह,। ह प्रसव के थान से लभन् न हो सकता ह,। घर का पता प्रवव् करना अपेक्षित नहीं ह,। 12,13 लशिा का तर – ,नम् नलिितत में से कोई एक लितें-

1. पवूा प्राथलमक . किा 5 11. किा 10 1 . नातक/पवूा नातक

21. लशक्षित बनना रपचापरक लशिा

2. किा 1 7. किा 12. किा 11 17. नातको्तर पर्् िोमा 22. अलशक्षित

3. किा 2 8. किा 7 13. किा 12 18. मा र/ नातको्तर

4. किा 3 . किा 8 14. आई. ी.आई. 1 . एम.िफि.

5. किा 4 10.किा 15. पर्् िोमा/प्रमािपत्र 20. र्ॉत रे ा अधिक (लशिा का पिूा हुआ तर प्रवव् करें ्दाहरिाथा ्द किा 7 तक अध् न िक ा ह, िकंत ु केवि किा ्् त िा की ह,, तो किा लितें) 14,15 व् वसा – ,नम् नलिितत में से कोई एक लितें।

1. कत र्क

2. कत वर् मजदरू

3. द,,नक मजदरूी ्पासजात करने वािा (कत वर् मजदरू के अिावा)

4. एकि/पापरवापरक कमाकार/ व,न ोसजत

5. ,न ोत ता

6. सरकारी कमाचारी

7. ,नज कमाचारी (घरेि ूसहा क के अ,तपरत त)

8. घरेि ूसहा क

9. ग,र-कमाकार 234 राज थान राज-पत्र6 फरवरी 076 2025 भाग 4(ग) इस्तिा देने वािे द्वारा भरा जा ेगा

1. *ज् िेनाांक:

2. *शलांग (‘‘परुुर्’’ ा ‘‘ त्र ’’ ा ‘‘्भ लिगं व् सत त’’ प्रवव् करें) :

3. सांतानकेब्यौरे ( ्द द्तक ग्रहि पर नाम पपरव,तात ग ा हो तो न ा नाम लिते):- (क) संतान का नाम: (त) आिार सं. ( ्द ्पिब् ि हो)

4. * ाताकेब्यौरे (यिेज्ञातह ):- (क) नाम: (त) आिार सं. ( ्द ्पिब् ि हो): (ग) जन आिार कु ंुन पहचान सं.: ( ्द ्पिब् ि हो) (घ) मोनाइि नं. : (ङ) ई-मेि आईर् :

5. *वपताकेब्यौरे(यिेज्ञातह ):- (क) नाम: (त)आिार सं. ( ्द ्पिब् ि हो): (ग) जन आिार कु ंुन पहचान सं. ( ्द ्पिब् ि हो): (घ) मोनाइि नं. : (ङ) ई-मेि आईर् :

6. ेततक-ग्रहर्विलेख/देेशकेब्यौरे: ्द ्द - मा मा - व व व व प्रथम नाम मध् नाम अं,तम नाम प्रथम नाम मध् नाम अं,तम नाम (क) प्रथम नाम मध् नाम अं,तम नाम (क) (क) ्द ्द - मा मा - व व व व (क) ्दनांक: भाग 4(ग) राज थान राज-पत्र6 फरवरी 6 07 2025 235 (त ) द्तक-ग्रहि वविेत/आदेश का संख ांक:

7. ेततकग्रहर्करनेिाल ाताकेब्यौरे:- (क) नाम: (त) आिार सं. ( ्द ्पिब् ि हो) (ग) जन आिार कु ंुन पहचान सं. ( ्द ्पिब् ि हो) : (घ) मोनाइि नं. : (ङ) ई-मेि आईर् :

8. ेततकग्रहर्करनेिालेवपताकेब्यौरे: (क) नाम (त) आिार सं. ( ्द ्पिब् ि हो) (ग) जन आिार कु ंुन पहचान सं.: ( ्द ्पिब् ि हो) (घ) मोनाइि नं. : (ङ) ई-मेि आईर् :

9. ेततकग्रहर्विलेख/देेश ेंयथानशभशलखखतेततकग्रहर्करनेिाले ाता-वपता कापता: घर सं. : पपरिेत्र: वार्ा स.ं (शहर के मामिे में रर ्द ्पिब् ि हो) शहर ा ग्राम: ्प-सजिा/तहस िः सजिा: राज् ा सघं राज् िते्र: वपन कोर्:

10. ेततकग्रहर्करनेिाले ाता-वपताकास्थाय पता: घर सं. : पपरिेत्र: वार्ा स.ं (शहर के मामिे में रर ्द ्पिब् ि हो) शहर ा ग्राम: ्प-सजिा/तहस िः सजिा: प्रथम नाम मध् नाम अं,तम नाम (क) प्रथम नाम मध् नाम अं,तम नाम (त) 236 राज थान राज-पत्र6 फरवरी 076 2025 भाग 4(ग) राज् ा सघं राज् िते्र: वपन कोर्:

11. *ज् स्थान: (न चे ्प तु त प्रववस् 1 ा 2 ा 3 पर सही का ,नशान िगा े रर ‘‘सं था’’ का नाम रर पता ा ‘‘घर’’ ा ‘‘अन् थान’’ का पता जहां जन् म हुआ ह, लिितए):

1. अ पताि/सं था 2. घर 3. अन् थान अ पताि/सं था का नाम: 1/2/3 का पता: घर स.ं : पपरिेत्र: वार्ा स.ं (शहर के मामिे में रर ्द ्पिब् ि हो) शहर ा ग्राम: ्प-सजिा/तहस िः सजिा: राज् ा सघं राज् िते्र: वपन कोर्:

12. ेततक-ग्रहर्यिेनशभकरर्के ाध्य सेहुदहैतोेततकग्रहर्नशभकरर्का पताशलखखए: घर सं. : पपरिेत्र: वार्ा स.ं (शहर के मामिे में रर ्द ्पिब् ि हो) शहर ा ग्राम: ्प-सजिा/तहस िः सजिा: राज् ा सघं राज् िते्र: वपन कोर्:

13. इख्ततलाेेनेिालेकेब्यौरे: (क) नाम (त) आिार सं. ( ्द ्पिब् ि हो) (ग) मोनाइि नं.: (घ) ई-मेि आईर् : (ङ) पता: घर सं. : पपरिेत्र: वार्ा स.ं (शहर के मामिे में रर ्द ्पिब् ि हो) शहर ा ग्राम: ्प-सजिा/तहस िः सजिा: राज् ा सघं राज् िते्र: वपन कोर्: *जैसा नलज् प्र ार्पत्र ेंनांतविटष््है। साांख्ययकीयइख्ततला प्रथम नाम मध् नाम अं,तम नाम (च) भाग 4(ग) राज थान राज-पत्र6 फरवरी 6 07 2025 237

14. ि टकेशलए अ‘‘्हन् द’ू’ ा ‘‘मुस िम’’ ा ‘‘ईसाई’’ ा ‘‘लसत’’ ा ‘‘नौद्ध’’ ा ‘‘ज,न’’ ा ‘‘अन् (कत प ा वव,न्दा् करें)’’ समधुचत िमा प्रवव् करें]। (क) ेततकग्रहर्करनेिालेवपताकाि ट: (ख) ेततकग्रहर्करनेिाल ाताकाि ट:

15. ेततकग्रहर्करनेिालेवपताकाशैक्षिकस्तर:

16. ेततकग्रहर्करनेिाल ाताकाशैक्षिकस्तर:

17. ेततकग्रहर्करनेिालेवपताकाव्यिसाय:

18. ेततकग्रहर्करनेिाल ाताकाव्यिसाय: घोषर्ा: म ने अपन सवो्तम जानकारी रर ववश् वास के अनुसार सही जानकारी दी ह,। मुे ेगित जानकारी देने के लिए जन् म रर मत् ु रसज रीकरि अधि,न म, 1969 (2023 में संशोधित) की िारा 23 के अि न शास त ों की जानकारी ह,। म आिार प्रमाि करि के माध् म से पहचान अधि प्रमािित करने के लिए आिार (वव्त रर अन् ससब् सर् , िाभ रर सेवा ं का िक्षित पपरदान) अधि,न म, 2016 के अि न सहम,त भ देता हंू। (1 से 18 तक सम त कॉिम पिूा करने के पश् चात,् इस्तिा देन ेवािा ह तािर करेगा रर तारीत लितेगा) ्दनांक: इख्ततलाेेनेिालेकाहस्तािरयाबाएांहाथकीनांगनठाननशान रसज रार द्वारा भरा जा ेगा रसज रीकरि सं. : रसज रीकरि ्दनांक: रसज रीकरि इकाई: नाम कोर् स.ं सजिा ्प-सजिा/तहस ि शहर/ग्राम जन् म ्दनांक लिगं:- पुरुर्/ त्र /्भ लिगं व् सत त जन् म थान: 1. अ पताि/सं था 2. घर 3. अन् थान ् ् पि ( ्द कोई हो): रख्जस्रारकाना ररहस्तािर’’ ्द ्द - मा मा - व व व व ्द ्द - मा मा - व व व व ्द ्द - मा मा - व व व व 238 राज थान राज-पत्र6 फरवरी 076 2025 भाग 4(ग) प्ररूप1-ककोपनर्टकरनेकेशलएननुे ेश:ेततकसांतानकेशलएज् िरपो ट् मद सं. अनुदेश 1,6 ्दनांक, जहां कहीं भ आ ह,, ्द्द-मामा-वववव ूपपवविान में ्पनंधित की जा ेग , जहां ्द्द दो अंकों में ्दनांक, मामा दो अंकों में मास रर वववव चार अंकों में वर्ा लिता जा ेगा। जहां भ कहीं ्दनांक शब् दों में लित जात ह,, वहां पूिाूपप में था 01-01-2023 को एक जनवरी दो हजार तईेस लित जा ेग । ्द जन् म ्दनांक ्ात नहीं ह,, तो द् तक आदेश, ा थासथ,त, वविेत में दशाा ग जन् म ्दनांक के अनुसार अलभलिितत करें। ्दनांक एवं अन् गिित प्रववस् ां भरने हेतु अरेबनक/न् ूमरल् स था 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 का ्प ोग िक ा जा ेगा। 2 “पुूपर्” ा “ त्र ” ा “्भ लिगं व् सत त” प्रवव् करें। संिेपािर ्प ोग नहीं करें। 3,4,5,7,8,13 नाम, जहां कहीं भ आता ह,, [प्रथम नाम], [मध् नाम] एव ंअअं,तम नाम] के ूपपवविान में ्पनंधित िक ा जा ेगा, जहां पूिा नाम (संक्षि् त नहीं) नड ेअिरों में लिता जा ेगा रर प्रथम नाम अ,नवा ा ह,। अप्रथम नाम] ा अमध् नाम] ा अअं,तम नाम] में से कम से कम दो अिर होने चा्हएं। 9,10,11,12,13 पता, जहां कहीं भ आता ह,, में राज् ा केन् र शालसत प्रदेश का नाम, सजिा, ् प-सजिा/तहस ि, शहर ा ग्राम, वार्ा स.ं (शहर के मामिे में रर ्द ्पिब् ि हो), पपरिेत्र, मकान सखं ांक रर वपन कोर् अंतववा् होगा। 15,16 लशिा का तर – ,नम् नलिितत में से कोई एक लितें-

1. पूवा प्राथलमक . किा 5 11. किा 10 1 . नातक/पूवा नातक

21. लशक्षित बनना रपचापरक लशिा

2. किा 1 7. किा 12. किा 11 17. नातको्तर पर्् िोमा

22. अलशक्षित

3. किा 2 8. किा 7 13. किा 12 18. मा र/ नातको्तर

4. किा 3 . किा 8 14. आई. ी.आई.

1 . एम.िफि.

5. किा 4 10.किा 15. पर्् िोमा /प्रमािपत्र

20. र्ॉत रे ा अधिक (लशिा का पूिा हुआ तर प्रवव् करें ्दाहरिाथा ्द किा 7 तक अध् न िक ा ह, िकंतु केवि किा ्् त िा की ह,, तो किा लितें) 17,18 व् वसा – ,नम् नलिितत में से कोई एक लितें।

1. कत र्क

2. कत वर् मजदरू

3. द,,नक मजदरूी ्पासजात करने वािा (कत वर् मजदरू के अिावा)

4. एकि/पापरवापरक कमाकार/ व,न ोसजत

5. ,न ोत ता भाग 4(ग) राज थान राज-पत्र6 फरवरी 6 07 2025 239 ् ्पि :- इस्तिा देने वािा जन्म रर मत् ु रसजरीकरि अधि,न म,1 (2023 में संशोधित) के अनुसार द्तक संतान के जन्म की घ ना की परपो ा देने के लिए ््तरदा होगा। इस्तिा देने वािा ह स,ुनसश्चत करेगा िक द्तक संतान के लिए जन्म परपो ा प्रूपप में कोई भ मद थासंभव, परतत नहीं छोड जा े।

13.प्ररूपसां.2से13काप्रनतस्थापन.- ्त त ,न मों से संि् न ववद् मान प्रूपप सं. 2 से 13 के थान पर ,नम् नलिितत प्र,त थावपत िक ा जा ेगा; अथाात:्- ‘‘प्ररूपसां.2 (,न म 5 देितए) मत् ु परपो ा ववधिक इस्तिा [अनुदेशों के लिए प छे देितए] ह भाग मत् ु रसज र में जोडा जा ेगा इस्तिा देने वािे द्वारा भरा जा ेगा

1. तृयुकीिेनाांक

2. तृककेब्यौरे:- (क) नाम (त) आिार सं. ( ्द ्पिब् ि हो) (ग) जन् म ्दनांक ( ्द ्पिब् ि हो) (घ) आ ु

3. शलांग (‘‘परुुर्’’ ा ‘‘ त्र ’’ ा ‘‘्भ लिगं ’’ व् सत त प्रवव् करें) :

4. ाताकेब्यौरे:- (क) नाम (त) आिार सं. ( ्द ्पिब् ि हो):

6. सरकारी कमाचारी

7. ,नज कमाचारी (घरेिू सहा क के अ,तपरत त)

8. घरेिू सहा क

9. ग,र-कमाकार ्द ्द - मा मा - व व व व प्रथम नाम मध् नाम अं,तम नाम ्द ्द - मा मा - व व व व प्रथम नाम मध् नाम अं,तम नाम (क) 240 राज थान राज-पत्र6 फरवरी 076 2025 भाग 4(ग) (ग) मोनाइि नं. : (घ) ई-मेि आईर् :

5. वपताकेब्यौरे:- (क) नाम: (त)आिार सं. ( ्द ्पिब् ि हो) (ग) मोनाइि नं.: (घ) ई-मेि आईर् :

6. ज िनसाथ (पनत/पतन केब्यौरे):- (क) नाम: (त) आिार सं. ( ्द ्पिब् ि हो): (ग) जन आिार कु ंुन पहचान सं. ( ्द ्पिब् ि हो): (घ) जन् म ्दनांक ( ्द ्पिब् ि हो) (ङ) आ ु (पूिा वर्ों में): (च) मोनाइि नं. : (छ) ई-मेि आईर् :

7. तृयुकेस य तृककापता: घर सं. : पपरिेत्र: वार्ा स.ं (शहर के मामिे में रर ्द ्पिब् ि हो) शहर ा ग्राम: ्प-सजिा/तहस िः सजिा: राज् ा सघं राज् िते्र: वपन कोर्:

8. तृककास्थाय पता: घर सं. : पपरिेत्र: वार्ा स.ं (शहर के मामिे में रर ्द ्पिब् ि हो) शहर ा ग्राम: ्प-सजिा/तहस िः सजिा: राज् ा सघं राज् िते्र : वपन कोर्: प्रथम नाम मध् नाम अं,तम नाम (क) प्रथम नाम मध् नाम अं,तम नाम (त) ्द ्द - मा मा - व व व व भाग 4(ग) राज थान राज-पत्र6 फरवरी 6 07 2025 241

9. तृयुकास्थान (न च े्प ुत त प्रववस् 1 ा 2 ा 3 पर सही का ,नशान िगा ें रर ‘‘अ पताि/सं था’’ का नाम रर पता ा ‘‘घर’’ ा ‘‘अन् थान’’ का पता लितें, जहां मत् ुहुई ह,):

1. अ पताि/सं था 2. घर 3. अन् थान अ पताि/सं था का नाम 1/2/3 का पता: घर स.ं : पपरिेत्र: वार्ा स.ं (शहर के मामिे में रर ्द ्पिब् ि हो) शहर ा ग्राम: ्प-सजिा/तहस िः सजिा: राज् ा सघं राज् िते्र: वपन कोर्:

10. इख्ततलाेेनेिालेकावििरर्:- (क) नाम: (त)आिार सं. ( ्द ्पिब् ि हो): (ग) जन आिार कु ंुन पहचान सं. ( ्द ्पिब् ि हो) (घ) मोनाइि नं. : (ङ) ई-मेि आईर् : (च) पता: घर सं. : पपरिेत्र: वार्ा स.ं (शहर के मामिे में रर ्द ्पिब् ि हो) शहर ा ग्राम: ्प-सजिा/तहस िः सजिा: राज् ा सघं राज् िते्र: वपन कोर्: साांख्ययकीयइख्ततला

11. तृककेननिासस्थानकाशहरयाग्रा ( थान जहां मततक प्रा : रहता था, ह ्स थान, जहां मततक की मत् ुहुई ह,, से लभन् न हो सकता ह,। ्प तु त प्रववस् ‘‘शहर’’ रर ‘‘ग्राम’’ पर ,नशान िगा ें रर इसका नाम लिितए) शहर ा ग्राम: ्प-सजिा/तहस िः सजिा: राज् ा सघं राज् िते्र: वपन कोर्:

12. ि ट अ‘‘्हन् द’ू’ ा ‘‘मुस िम’’ ा ‘‘ईसाई’’ ा ‘‘लसत’’ ा ‘‘नौद्ध’’ ा ‘‘ज,न’’ ‘‘अन् (कत प ा वव,न्दा् करें)’’ समधुचत िमा प्रवव् करें]

13. तृककाव्यिसाय: प्रथम नाम मध् नाम अं,तम नाम (त) 242 राज थान राज-पत्र6 फरवरी 076 2025 भाग 4(ग)

14. तृयुसेपनिटप्राप्तकीग धचिकतस यपिरचयाट (,नम् न प्रववस् ों में से समुधचत पर ,नशान िगा ें):

1. सं थागत

2. सं था के अिावा अन् धचिक् स पपरच ाा

3. कोई धचिक् स पपरच ाा नहीं

15. क्या तृयुकाकारर्धचिकतस यरूपसेप्र ाखर्तथा? (,नम् न प्रववस् ों में से समधुचत पर सही का ,नशान िगा ें):

1. हां 2. नही ं

16. ब ार काना या तृयुकािास्तविककारर् (धचिक्स ूपप में प्रमािित ा अप्रमािित िक े बनना सम त मत् ु के लिए):

17. यिे तृक स्त्र है, तो क्या तृयु गभटित रहने के ेौरान, प्रसि के स य या गभाटिस्थाकेपचात छ हसप्ताहकेभ तरहु है (,नम् न प्रववस् ों में से समधुचत पर सही का ,नशान िगा ें):

1. हां 2. नही ं

18. क्यादयाशसकिनरपापानकादे था- िकतनेिषोंसे?

19. क्यादयाशसकरूपसेिकस भ रूप ेंतबाकन चबानेकादे था- िकतनेिषोंसे?

20. क्यादयाशसकरूपसेिकस भ रूप ेंसुपार (पान सालासख् शलतकरतेहुए) चबानेकादे था- िकतनेिषोंसे?

21. क्याएकोहलप नेकादे था- िकतनेिषोंसे? भाग 4(ग) राज थान राज-पत्र6 फरवरी 6 07 2025 243 घोषर्ा: म ने अपन सवो्तम जानकारी रर ववश् वास के अनुसार सही जानकारी दी ह,। मुे ेगित जानकारी देने के लिए जन् म रर मत् ु रसज रीकरि अधि,न म, 1969 (2023 में संशोधित) की िारा 23 के अि न शास त ों की जानकारी ह,। म आिार प्रमाि करि के माध् म से पहचान अधि प्रमािित करने के लिए आिार (वव्त रर अन् ससब् सर् , िाभ रर सेवा ं का िक्षित पपरदान) अधि,न म, 2016 के अि न सहम,त भ देता हंू। मेरे सवो्तम ्ान रर जानकारी में, मततक के आिार का ब् ौरा ्पिब्ि नहीं ह,। (1 से 21 तक सम त कॉिम पिूा करने के पश् चात,् इस्तिा देन ेवािा ह तािर करेगा रर तारीत लितेगा) ्दनांक: इख्ततलाेेनेिालेकेहस्तािरयाबाएांहाथकीनांगनठाननशान रसज रार द्वारा भरा जा ेगा रसज रीकरि सं. : रसज रीकरि ्दनांक: रसज रीकरि इकाई: नाम कोर् स.ं सजिा ्प-सजिा/तहस ि शहर/ग्राम मत् ु ्दनांक : लिगं :- पुरुर्/ त्र /्भ लिगं व् सत त मततक की आ ु: मत् ु थान: 1. अ पताि/सं था 2. घर 3. अन् थान ् ् पि ( ्द कोई हो): मत् ु का कारि (प्रूपप 4/4क के अनुसार) रख्जस्रारकाना ररहस्तािर प्ररूप2पनर्टकरनेकेशलएननुेेश: तृयुिरपो ट् ्द ्द - मा मा - व व व व ्द ्द - मा मा - व व व व ्द ्द - मा मा - व व व व मद सं. अनदेुश 1 ्दनांक, जहां कहीं भ आ ह,, ्द्द-मामा-वववव ूपपवविान में ्पनधंित की जा ेग , जहां ्द्द दो अकंों में ्दनांक, मामा दो अकंों में मास रर वववव चार अकंों में वर्ा लिता जा ेगा। जहां भ कहीं ्दनांक शब् दों में लित जात ह,, वहां पिूाूपप में था 01-01-2023 को एक जनवरी दो हजार तईेस लित जा ेग । ्दनांक एव ं अन् गिित प्रववस् ां भरने हेत ुअरेबनक/न् मूरल् स था 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, का ्प ोग िक ा जा ेगा। 244 राज थान राज-पत्र6 फरवरी 076 2025 भाग 4(ग) ् ्पि :- इस्तिा देने वािे ह सु,नसश्चत करेगा िक मत् ु परपो ा प्रूपप में कोई भ मद थासंभव, परतत नहीं छोड जा े। 2, 4, 5, 6, 10 नाम, जहां कहीं भ आता ह,, [प्रथम नाम], [मध् नाम] एव ंअअ,ंतम नाम] के ूपपवविान में ्पनधंित िक ा जा ेगा, जहां पिूा नाम (सकं्षि् त नही)ं नड ेअिरों में लिता जा ेगा रर प्रथम नाम अ,नवा ा ह,। अप्रथम नाम] ा अमध् नाम] ा अअ,ंतम नाम] में से कम से कम दो अिर होने चा्हएं। 3 “पुूपर्” ा “ त्र ” ा “्भ लिगं व् सत त” प्रवव् करें। संिेपािर ्प ोग नहीं करें। 2 (घ) ्द मततक की आ ु 1 वर्ा से अधिक ह,, तो आ ु पूिा वर्ों में दीसजए। ्द मततक की आ ु 1 वर्ा से कम हो तो आ ु मास में दीसजए रर ्द आ ु 1 मास से कम हो तो पूिा ्दनों में रर ्द एक ्दन से कम हो तो घं ों में दीसजए। 7,8, 9, 10 पता, जहां कहीं भ आता ह,, में राज् ा केन् र शालसत प्रदेश का नाम, सजिा, ्प- सजिा/तहस ि, शहर ा ग्राम, वार्ा स.ं (शहर के मामिे में रर ्द ्पिब् ि हो), पपरिेत्र, मकान सखं ांक रर वपन कोर् अतंववा् होगा। 9 मत् ुके थान लिए समधुचत प्रववस् पर सही का ,नशान िगावें

1. अपताि/सं था

2. घर

3. अन् थान “अ पताि/सं था” का नाम रर पता ा “घर” ा “अन् थान” का पता जहां मत् ु हुई ह,, लितें। 11 मततक के ,नवास थान का शहर ा ग्रामः जहां मततक प्रा ः रहता था। ह ्स थान से लभन्न हो सकता ह, जहां मत् ु हुई। घर का पता भरना अपेक्षित नहीं ह,। 13 व् वसा – ,नम् नलिितत में से कोई एक लितें।

1. कत र्क

2. कत वर् मजदरू

3. द,,नक मजदरूी ्पासजात करने वािा (कत वर् मजदरू के अिावा)

4. एकि/पापरवापरक कमाकार/ व,न ोसजत

5. ,न ोत ता

6. सरकारी कमाचारी

7. ,नज कमाचारी (घरेि ूसहा क के अ,तपरत त)

8. घरेि ूसहा क

9. ग,र-कमाकार भाग 4(ग) राज थान राज-पत्र6 फरवरी 6 07 2025 245 प्ररूपसां.3 (,न म 5 देितए) तृज् िरपो ट् ववधिक इस्तिा [अनुदेशों के लिए प छे देितए] ह भाग मतत जन् म रसज र में जोडा जा ेगा इस्तिा देने वािे द्वारा भरा जा ेगा

1. ज् िेनाांक:

2. शलांग (‘‘परुुर्’’ ा ‘‘ त्र ’’ ा ‘‘्भ लिगं ’’ व् सत त प्रवव् करें) :

3. वपताकेब्यौरे:- (क) नाम: (त) आिार सं. ( ्द ्पिब् ि हो) (ग) मोनाइि नं.: (घ) ई-मेि आईर् :

4. ाताकेब्यौरे:- (क) नाम : (त)आिार सं. ( ्द ्पिब् ि हो) (ग) जन आिार कु ंुन पहचान सं.: ( ्द ्पिब् ि हो) (घ) मोनाइि नं. : (ङ) ई-मेि आईर् :

5. ज् स्थान (,नम् नलिितत ् प ुत त प्रववस् 1 ा 2 ा 3 पर सही का ,नशान िगा ें रर ‘‘अ पताि/सं था’’ का नाम, पता ा ‘‘घर’’ ा ‘‘अन् ’’ थान का पता जहा ंजन् म हुआ ह, लिितए):

1. अ पताि/सं था 2. घर 3. अन् थान अ पताि/सं था का नाम 1/2/3 का पता: घर स.ं : पपरिेत्र: वार्ा स.ं (शहर के मामिे में रर ्द ्पिब् ि हो) शहर ा ग्राम: ्प-सजिा/तहस िः सजिा: ्द ्द - मा मा - व व व व प्रथम नाम मध् नाम अं,तम नाम (त) प्रथम नाम मध् नाम अं,तम नाम (त) 246 राज थान राज-पत्र6 फरवरी 076 2025 भाग 4(ग) राज् ा सघं राज् िते्र: वपन कोर्:

6. इख्ततलाेेनेिालेकेब्यौरे: (क) नाम : (त) आिार सं. ( ्द ्पिब् ि हो) (ग) मोनाइि नं.: (घ) ई-मेि आईर् : (ङ) पता : घर सं. : पपरिेत्र: वार्ा स.ं (शहर के मामिे में रर ्द ्पिब् ि हो) शहर ा ग्राम: ्प-सजिा/तहस िः सजिा: राज् ा सघं राज् िते्र: वपन कोर्: साांख्ययकीयइख्ततला

7. ाताकेननिासस्थानकाशहरयाग्रा ( थान जहां माता प्रा : रहत ह,, ह ्स थान, जहां लशश ुका जन् म हुआ ह,, से लभन् न हो सकता ह,। ‘‘शहर’’ ा ‘‘ग्राम’’ में से ्प तु त प्रववस् पर सही का ,नशान िगा ें रर ्सका नाम लिितए) शहर ा ग्राम: ्प-सजिा/तहस िः सजिा: राज् ा सघं राज् िते्र: वपन कोर्:

8. इसज् केस य ाताकीदयु(पनर्टिषों ें):

9. ाताकाशैक्षिकस्तर:

10. प्रसिपरपिरचयाटकाप्रकार: (न च ेदी गई प्रववस् ों में से समुधचत पर सही का ,नशान िगा ें)

1. संथागत-सरकारी

2. सं थागत-प्राइवे ा ग,र-सरकारी

3. र्ात र, नसा ा प्रलशक्षित दाई

4. परम् परागत जन् म पपरचर

5. नातदेार ा अन्

11. गभाटिस्थाकीकालािधि(सप्ताह ें):

12. भ्रनर् तृयुकाकारर्(यिेज्ञातहो): (एक से अधिक जन् म के मामिे में प्र् ेक संतान के लिए पतथक् प्रूपप भरा जा े रर न चे नाएं ् ् पि कॉिम में ‘‘जुडवां जन् म’’ ा, थासथ,त, ‘‘,तहरा जन् म’’ आ्द लिितए) घोषर्ा: म ने अपन सवो्तम जानकारी रर ववश् वास के अनुसार सही जानकारी दी ह,। मुे ेगित जानकारी देने के लिए जन् म रर मत् ु रसज रीकरि अधि,न म, 1969 (2023 में संशोधित) की िारा 23 के अि न प्रथम नाम मध् नाम अं,तम नाम (छ) भाग 4(ग) राज थान राज-पत्र6 फरवरी 6 07 2025 247 शास त ों की जानकारी ह,। म आिार प्रमाि करि के माध् म से पहचान अधि प्रमािित करने के लिए आिार (वव्त रर अन् ससब् सर् , िाभ रर सेवा ं का िक्षित पपरदान) अधि,न म, 2016 के अि न सहम,त भ देता हंू। (1 से 12 तक सम त कॉिम पिूा करने के पश् चात,् इस्तिा देन ेवािा ह तािर करेगा रर तारीत लितेगा) ्दनांक: इख्ततलाेेनेिालेकेहस्तािरयाबाएांहाथकीनांगनठाननशान रसज रार द्वारा भरा जा ेगा रसज रीकरि सं. : रसज रीकरि ्दनांक: रसज रीकरि इकाई: नाम कोर् स.ं सजिा ्प-सजिा/तहस ि शहर/ग्राम जन् म ्दनांक लिगं:- परुुर्/ त्र /्भ लिगं व् सत त जन् म थान: 1. अ पताि/सं था 2. घर 3. अन् थान ् ् पि ( ्द कोई हो): रख्जस्रारकाना ररहस्तािर प्ररूप3भरनेकेशलएननुे ेश: तृज् िरपो ट् ्द ्द - मा मा - व व व व ्द ्द - मा मा - व व व व ्द ्द - मा मा - व व व व मद सं. अनदेुश 1 ्दनांक, जहां कहीं भ आ ह,, ्द्द-मामा-वववव ूपपवविान में ्पनधंित की जा ेग , जहां ्द्द दो अकंों में ्दनांक, मामा दो अकंों में मास रर वववव चार अकंों में वर्ा लिता जा ेगा। जहां भ कहीं ्दनाकं शब् दों में लित जात ह,, वहां पिूाूपप में था 01-01-2023 को एक जनवरी दो हजार तईेस लित जा ेग । ्दनांक एव ं अन् गिित प्रववस् ां भरने हेत ु अरेबनक/न् मूरल् स था 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 का ्प ोग िक ा जा ेगा। 2 “पुूपर्” ा “ त्र ” ा “्भ लिगं व् सत त” प्रवव् करें। संिेपािर ्प ोग नहीं करें। 3, 4, 6 नाम, जहां कहीं भ आता ह,, [प्रथम नाम], [मध् नाम] एव ं[अ,ंतम नाम] के ूपपवविान में ्पनधंित िक ा जा ेगा, जहां पिूा नाम (सकं्षि् त नहीं) नड ेअिरों में लिता जा ेगा रर प्रथम नाम अ,नवा ा ह,। [प्रथम नाम] ा [मध् नाम] ा [अ,ंतम नाम] में से कम स ेकम दो अिर 248 राज थान राज-पत्र6 फरवरी 076 2025 भाग 4(ग) होने चा्हएं। 5, 6 पता, जहां कही ंभ आता ह,, में राज् ा केन् र शालसत प्रदेश का नाम, सजिा, ् प-सजिा/तहस ि, शहर ा ग्राम, वार्ा स.ं (शहर के मामि ेमें रर ्द ्पिब् ि हो), पपरिेत्र, मकान सखं ांक रर वपन कोर् अतंववा् होगा। 5 जन् म थान के लिए समधुचत प्रववस् पर सही का ,नशान िगावें।

1. अपताि/सं था

2. घर

3. अन् थान “अ पताि/सं था” का नाम रर पता ा “घर” ा “अन् थान” का पता जहां जन् म हुआ ह,, लितें। 7 माता के ,नवास का शहर ा ग्रामः जहां माता प्रा ः रहत ह,। ह थान प्रसव के थान से लभन्न हो सकता ह,। घर का पता भरना अपेक्षित नहीं ह,। 9 लशिा का तर – ,नम् नलिितत में से कोई एक लितें-

1. पवूा प्राथलमक . किा 5 11. किा 10 1 . नातक/पवूा नातक

21. लशक्षित बनना रपचापरक लशिा

2. किा 1 7. किा 12. किा 11 17. नातको्तर पर्् िोमा 22. अलशक्षित

3. किा 2 8. किा 7 13. किा 12 18. मा र/ नातको्तर

4. किा 3 . किा 8 14. आई. ी.आई. 1 . एम.िफि.

5. किा 4 10.किा 15. पर्् िोमा/प्रमािपत्र 20. र्ॉत रे ा अधिक (लशिा का पिूा हुआ तर प्रवव् करें ्दाहरिाथा ्द किा 7 तक अध् न िक ा ह, िकंत ु केवि किा ्् त िा की ह,, तो किा लितें)

12. गभा थ लशश ुमत् ुका कारि – ,नम् नलिितत में से कोई एक लितें -

1. तून नहना (रत त त्राव) 7. माता में मिुमेह 13. माता में पावोवा रस B19 संक्रमि

2. ् िेसें ि के साथ सम ा 8. माता में कॉत ससकेी वा रस संक्रमि

14. माता में त ूनुतार संक्रमि

3. गभानाि के साथ सम ा . माता में हपवज लसम् ् िेत स संक्रमि

15. माता में ूपनेिा (जमान तसरा) संक्रमि

4. प्र एतिेम् पलस ा 10. माता में िे् ो पा रोलसस संक्रमि 1 . माता में फ्ि ूसंक्रमि

5. लशशु में आनुवंलशक शारापरक दोर्

11. माता में िाइम रोग संक्रमि 17.माता में ोत सो् िामोलसस संक्रमि . माता में कत त ववकार (ऑब् ेसरक कोिे ास)

12. माता में मिेपर ा संक्रमि 18. कथन नही ंिक ा ग ा भाग 4(ग) राज थान राज-पत्र6 फरवरी 6 07 2025 249 ् ्पि :- इस्तिा देने वािे ह सु,नसश्चत करेगा िक मतत जन्म परपो ा प्रूपप में कोई भ मद थासंभव, परतत नहीं छोड जा े। प्ररूपसां.4 (,न म 7 देितए) तृयुकेकारर्काधचिकतस यप्र ार्पत्र (अ पताि में भतव रोग , मतत जन् म के लिए ्प ोग नहीं लि ा जा ेगा) प्रूपप सं. 2 (मत् ु परपो ा) के साथ रसज रार को भेजा जा ेगा मततक के ,नक तम नातदेार को इस प्रमािपत्र की एक प्र,त ्पिब् ि करवा जा ेग । अ पताि का नाम ..................... म इसके द्वारा प्रमािित करता हंू िक व् सत त सजसकी ववलशस् ां न च ेदी ग ह,, की मत् ु अ पताि के वार्ा स.ं .......... में को पवूााह्न/अपराह्न................. नजे हुई ह,। ्द ्द - मा मा - व व व व तृककाना : प्रथम नाम मध् नाम अ,ंतम नाम सांसख की का ााि ्प ोग हेत ु लिगं मत् ु के सम आ ु ्द 1 वर्ा ा अधिक हो, तो आ ु वर्ों में ्द 1 वर्ा स े कम हो, तो आ ु मास में ्द 1 मास से कम हो, तो आ ु ्दनों में ्द 1 ्दन से कम हो, तो आ ु घं ों में

1. पुरुर्

2. त्र

3.्भ लिगं व् सत त तृयुकाकारर्

1. ता् कालिक कारि (क) ................... के कारि रोग, ि,त ा ज् िता ं ( ा के पपरिाम वूपप) का कथन कीसजए, सजनके कारि मत् ुहुई ह,, न िक मत् ुका प्रकार ज,से िक ह्रद ग,त रुक जाना, दनुािता इ् ा्द। प्रारंभ रर मत् ु के न च िगभग अतंराि 250 राज थान राज-पत्र6 फरवरी 076 2025 भाग 4(ग) मत् ुके कारि को स् ावपत करने वािे धचिक् सा पपरचर का नाम रर ह तािर स् ापन ्दनांक: [अनुदेशों के लिए प छे देितए] तृयुकेकारर्काधचिकतस यप्र ार्पत्र प्ररूपपनर्टकरनेकेशलएननुे ेश तृककाना :- नाम, जहां कहीं भ आता ह,, [प्रथम नाम], [मध् नाम] एवं [अ,ंतम नाम] के ूपपवविान में ्पनंधित िक ा जा ेगा, जहां पूिा नाम (संक्षि् त नहीं) नड ेअिरों में लिता जा ेगा रर प्रथम नाम अ,नवा ा ह,। [प्रथम नाम] ा [मध् नाम] ा [अ,ंतम नाम] में से कम से कम दो अिर होने चा्हएं। ्द मततक लशशु ह, रर मत् ु के सम तक ्सका नाम नहीं रता ग ा ह,, तो परतत छोड दे। दयु:- ्द मततक एक वर्ा से अधिक की आ ु का ह, तो आ ु पूिा वर्ों में लितें। ्द मततक एक वर्ा से कम आ ु का था तो आ ु मास में लितें रर ्द एक मास से कम का था तो आ ु में ्दनों की पूिा संख ा लितें रर ्द एक ्दन से कम था, तो आ ु घं ों में लितें। पूवावतव कारि (त) ..............के कारि अ,ंतम दशा का ्ल् िेत करते ( ा के पपरिाम वूपप) हुए, अ व थ दशाएं, ्द कोई हो, सजनसे ्प ुात त कारि ्् पन् न हुआ

2. अन् मह् वपूिा दशाएं सजनका (ग) ...................... मत् ुमें ोगदान रहा ह,, िकंतु ...................... वे ्स रोग ा दशा से संनंधित नहीं ह, सजससे मत् ुहुई ह, तृयुकी र नत ि,त क, से हुई?

(1) प्राकत ,तक (2) दघुा ना (3) आ् मह् ा

(4) मानव वि (5) िबंनत अन् वेर्ि ्द मततक म्हिा थ , तो त ा गभााव था का संनंि मत् ु से था? (1) हां (2) नहीं ्द हां, तो त ा प्रसव हुआ था? (1) हां (2) नहीं ्द ्द - मा मा - व व व व भाग 4(ग) राज थान राज-पत्र6 फरवरी 6 07 2025 251 तृयुकाकारर्:- प्रूपप का ह भाग सद,व ्पचापरत करने वािे धचिक्सक द्वारा व ं पूिा िक ा जा ेगा। मत् ु के कारि का प्रमािपत्र दो भागों, 1 रर 2 में ववभासजत िक ा ग ा ह,। भाग 1 पुनः त न भागों में अथाात,् पंसतत (क), (त) रर (ग) में ववभासजत िक ा ग ा ह,। ्द एकि ूप् ि दशा पूिात ा मत् ु को प् करत ह, तो ह भाग 1 की पंसतत (क) में लित जा ेग रर भाग 1 ा भाग 2 के शरे् भाग में रर कुछ लिितत करने की आवश् कता नहीं ह, ्दाहरिाथा - चचेक, िोनार ,नमो,न ा, हृद घात, नेरी-नेरी आ्द मत् ुके प ाा्त कारि ह रर सामान् त: िकस अन् ्ल्िेत की आवश् कता नहीं होग । तथावप, नहुिा, मत् ु के सम कई ूप् ि दशाएं ववद् मान होत ह रर तन धचिक्सक को, प्रमािपत्र समुधचत री,त से भरना चा्हए तािक सही मुख कारि सारि नद्ध िक ा जा सके। प्रथमत ा, मत् ु का त् काि कारि भाग 1 (क) में प्रवव् करें। इससे मत् ु का गंग अथाात ्हृद ग,त ूपक जाना, श्वसन ूपक जाना इ् ा्द अलभप्रेत नहीं ह,। े ,ननंिन प्रमािपत्र में बनल्कुि नहीं ्द े जाने चा्हएं त ोंिक वे मत् ु के गंग ह न िक मत् ु के कारि। त्पश् चात ्इस नात पर ववचार िक ा जाना चा्हए िक त ा मत् ु का ता् कालिक कारि ज् िता ह,, ा िकस अन् कारि के वविंबनत पपरिाम ह,। ्द हा,ं तो भाग 1 में पंसतत (त) में पूवावतव कारि प्रवव् कीसजए। कभ -कभ मत् ु होने तक घ ने वािी घ ना ं के त न चरि होते ह ्द ऐसा ह, तो पंसतत (ग) पूिा की जा ेग । सारि नद्ध िक े जाने वािे मुख कारि को सद,व भाग 1 के अतं में लिता जा ेगा। ऐस ूप् ि दशाएं ा ि,त ां ववद् मान हो सकत ह , जो मत् ु कापरत करने की घ ना ं की श्ततंिा से प्र् ितः संनंधित नहीं हों, िकंत ुजो घातक पपरिाम में िकस प्रकार सह ोग करत ह । कभ -कभ धचिक्सक के लिए ह वव,नश् च करना क्ठन हो जाता ह, ववशरे् ूपप से लशश-ुमत् ु के लिए िक ववलभन् न वतंत्र दशा ं में से मत् ु का प्राथलमक कारि कौन स दशा ह,, िकंतु केवि एक ही कारि सारि नद्ध िक ा जा सकता ह,, सजसका धचिक्सक को वव,नश् च करना होगा। ्द अन् रोग, मुख कारि को प्रभाववत नहीं करते ह , तो वे भाग 2 में प्रवव् िकए जा ेंगे। एक ही पंसतत में दो ा अधिक दशाएं नहीं लितें। कत प ा प्रमािपत्रों में रोगों के नाम (पूिाूपपेि) रर सुपाठ् ूपप से लितें सजससे ्नके गित पढे जाने के जोितम से थासंभव नचा जा सके। 252 राज थान राज-पत्र6 फरवरी 076 2025 भाग 4(ग) प्रारंभ :- जहां भ संभव हो, प्रारंभ रर मत् ु के मध् अतंराि के लिए तम्भ पूिा करें, भिे ही ्से िगभग ूपप में भपरए, अथाात ्“जन्म स”े “कई वर्ों” से। आकसमक ा ्हसंा् मक मत् ु :- ि,त का नाह् कारि रर प्रकत ,त, दोनों आवश् क ह रर कधथत िक े जाने चा्हए। धचिक्सक ा अपताि को, शरीर के ि,तग्र त भाग का कथन करते हुए, ि,त का विान करने में समथा होना चा्हए रर जन ह दशाा ा जा े तो नाह् कारि ्द ा जाना चा्हए। ्दाहरि : (क) हाइपो े् क ,नमो,न ा (त) फीमर की ग्र वा का असथभंग; (ग) घर में स ढी से धगरना। मातत मत् ु :- गभाावथा रर प्रसव पर प्रश् नों का ््तर देना सु,नसश्चत करें। ह इस्तिा तरुिाव था की सम त म्हिा ं के लिए आवश् क ह,, चाहे गभा का मत् ु से कोई संनंि न हो। वतद्धावथा ा वतद्ध्व :- ्द कोई अधिक वव,न्दा् कारि ्ात ह, तो वतद्धावथा ( ा वतद्ध्व) को मत् ु का कारि नहीं नता ा जाना चा्हए। ्द वतद्धावथा एक सहा क कारि ह, तो इसे भाग 2 प्रवव् िक ा जाना चा्हए। ्दाहरि : (क) पुराना ब्ांकाइ् स, 2 वतद्धावथा। इस्तिा की पूिाता :- पूिा इ,तवतत अपेक्षित नही ंह,, िकंतु ्द इस्तिा ्पिब्ि ह,, तो मुख कारि को समुधचत ूपप में वगवकत त करने को समथा ननाने के लिए प ाा्त ब् ौरे ्द े जान े चा्हए। ्दाहरि : रतताल्पता- ्द ्ात ह,, तो रतताल्पता का प्रकार नताइए। ,न ो् िाजम-्पदलशात कीसजए िक सामान् ह, ा घातक रर ्सका थि, जहां संभव हो, प्राथलमक ,न ो् िाजम के थि स्हत, हृद रोग- वव,न्दा् ूपप से दशा का विान कीसजए; ्द रततावधिक से हृद ग,त ूपकी ह,, पुिमोनेि पर क्रो,नक इ् ा्द आ्द का ्ल्िेत िक ा ग ा ह, तो पूवावतव दशाए ं दीसजए। ् नस- ्द ्ात ह, तो पूवावतव ि,त का विान कीसजए। ऑपरेशन- वह दशा लिितए सजसके कारि ऑपरेशन िक ा ग ा ह,। अ,तसार (पेधचस)- ्द ्ात ह, तो ह वव,न्दा् कीसजए िक वह नेस लि री ा अम न , आ्द ह,। गभाावथा ा प्रसव की ज् िताएं-ज् िता का वव,न्दा् त ा विान कीसजए, ि रोग ( ी.न .) प्रभाववत अगंों का नाम दीसजए। िििा् मक कथन :- मरोड, संग्रहि , ज्वर, एसाइ् स, प लि ा, अशततता आ्द ऐेसे ििि ह जो कई ववलभन्न दशा ं में से िकस एक के कारि ववद् मान हो सकते ह । कभ -कभ इससे अधिक कुछ ्ात नहीं होता ह, िकंतु ्द सम्भव ह, तो ्स रोग का नाम दीसजए सजससे वह ििि ््पन्न हुआ ह,। भाग 4(ग) राज थान राज-पत्र6 फरवरी 6 07 2025 253 तृयुकाढांग:- ्द मत् ु नाह् कारि के बनना ह, तो इसको प्राकत ,तक (सामान् ) मत् ु अिंकत िक ा जा े। ्द मत् ु का कारि ्ात हो, परन्तु ह ्ात नहीं ह, िक मत् ुदघुा ना, आ्मह् ा ा मानव द्वारा ह् ा स ेह, रर ह आगे अन्वेर्ि का ववर् ह, तो ही मत् ु का कारि अ्ात अिंकत िक ा जा े रर मत् ु का गंग में ‘िंबनत अन् वेर्ि’ दलशात िक ा जा े। जन्म रर मत् ु रसजरीकरि अधि,न म,1969 (2023 में संशोधित) की िारा 10(2) के ्पनंिों के अनुसार, मत् ु के कारि का प्रमािपत्र रसज रार को ्द ा जा ेगा रर ्सकी एक प्र,त मततक के ,नक तम नातेदार को दी जा ेग । प्ररूपसां.4क (,न म 7 देितए) तृयुकेकारर्काधचिकतस यप्र ार्पत्र (ग,र-सं थागत मत् ु के लिए, मतत जन् मों के लिए ्प ोग नहीं िक ा जा ेगा) (प्रूपप सं. 2 (मत् ु परपो ा) के साथ जन्म रर मत् ु रसज रीकरि अधि,न म, 1969 के अि न रसज रार को मत् ु से संनंधित इस्तिा देने के लिए अपेक्षित व् सत त को ्द ा जा ेगा) म इसके द्वारा प्रमािित करता हंू िक मततक श् /श् मत /कुमारी ................... पतु्र/प् न /पतु्र .................... ,नवास ......................................... ्दनांक ............... से ...................... तक मेरे ्पचार के अि न था/थ रर ्सकी मत् ु को पवूााह्न/अपराह्न ................. नजे हुई थ । ्द ्द - मा मा - व व व व तृककाना : प्रथम नाम मध् नाम अ,ंतम नाम सांसख की का ााि ्प ोग हेत ु लिगं मत् ु के सम आ ु ्द 1 वर्ा ा अधिक हो, तो आ ु वर्ों में ्द 1 वर्ा स े कम हो, तो आ ु मास में ्द 1 मास से कम हो, तो आ ु ्दनों में ्द 1 ्दन से कम हो, तो आ ु घं ों में

1. पुरुर्

2. त्र

3.्भ लिगं व् सत त मत् ु का कारि प्रारंभ रर मत् ु के न च 254 राज थान राज-पत्र6 फरवरी 076 2025 भाग 4(ग) मत् ु के कारि को स् ावपत करने वािे धचिक् सा व् वसा का नाम रर ह तािर स् ापन ्दनांक: [अनुदेशों के लिए प छे देितए] मत् ुके कारि का धचिक् स प्रमािपत्र प्रूपप पिूा करने के लिए अनदेुश तृककाना :-नाम, जहां कहीं भ आता ह,, [प्रथम नाम], [मध् नाम] एवं [अ,ंतम नाम] के ,नम् न ूपपवविान में ्पनंधित िक ा जा ेगा, जहां पूिा नाम (संक्षि् त नहीं) नड ेअिरों में लिता जा ेगा रर प्रथम नाम अ,नवा ा ह,। [प्रथम नाम] ा [मध् नाम] ा [अ,ंतम नाम] में से कम से कम दो अिर होने चा्हएं। ्द मततक लशशु ह, रर मत् ु के सम तक ्सका नाम नही ं रता ग ा ह,, तो परतत छोड दे।

1.ता् कालिक कारि (क) ................... के कारि रोग, ि,त ा ज् िता ं ( ा के पपरिाम वूपप) का ्ल् िेत कीसजए, सजनके कारि मत् ुहुई ह, न िक मत् ुका प्रकार ज,से िक ह्रद ग,त रुक जाना, दनुािता, इ् ा्द। पूवावतव कारि (त) ................के कारि अ,ंतम दशा का ्ल् िेत करते ( ा के पपरिाम वूपप) हुए, अ व थ (दशाएं), ्द कोई हो, सजनसे ्प ुात त कारि ्् पन् न हुआ

2. अन् मह् वपूिा दशाएं सजनका (ग) ...................... मत् ुमें ोगदान रहा ह,, िकंतु ...................... वे ्स रोग ा दशा में संनंधित नहीं ह, सजससे मत् ुहुई ह, िगभग अतंराि ्द मततक म्हिा थ , तो त ा गभााव था का संनंि मत् ु से था? (1) हां (2) नहीं ्द हां, तो त ा प्रसव हुआ था? (1) हां (2) नहीं ्द ्द - मा मा - व व व व भाग 4(ग) राज थान राज-पत्र6 फरवरी 6 07 2025 255 दयु: ्द मततक एक वर्ा से अधिक की आ ु का ह, तो आ ु पूिा वर्ों में लितें। ्द मततक एक वर्ा से कम आ ु का था तो आ ु मास में लितें रर ्द एक मास से कम का था तो आ ु में ्दनों की पूिा संख ा लितें रर ्द एक ्दन से कम था, तो आ ु घं ों में लितें। तृयुकाकारर्:- प्रूपप का ह भाग सद,व ्पचापरत करने वािे धचिक्सक द्वारा व ं पूिा िक ा जा ेगा। मत् ु के कारि का प्रमािपत्र दो भागों, 1 रर 2 में ववभासजत िक ा ग ा ह,। भाग 1 पुनः त न भागों में अथाात,् पंसतत (क), (त) रर (ग) में ववभासजत िक ा ग ा ह,। ्द एकि ूप् ि दशा पूिात ा मत् ु को प् करत ह, तो ह भाग 1 की पंसतत (क) में लित जा ेग रर भाग 1 ा भाग 2 के शरे् भाग में रर कुछ लिितत करने की आवश् कता नहीं ह, ्दाहरिाथा - चचेक, िोनार ,नमो,न ा, हृद घात, नेरी-नेरी आ्द मत् ु के प ाा्त कारि ह रर सामान् त: िकस अन् ्ल्िेत की आवश् कता नहीं होग । तथावप, नहुिा, मत् ु के सम कई ूप् ि दशाएं ववद् मान होत ह रर तन धचिक्सक को, प्रमािपत्र समुधचत री,त से भरना चा्हए तािक सही मुख कारि सारि नद्ध िक ा जा सके। प्रथमत ा, मत् ु का त् काि कारि भाग 1 (क) में प्रवव् करें। इससे मत् ु का गंग अथाात ्हृद ग,त ूपक जाना, श्वसन ूपक जाना इ् ा्द अलभप्रेत नहीं ह,। े ,ननंिन प्रमािपत्र में बनल्कुि नहीं ्द े जाने चा्हए त ोंिक वे मत् ु के गंग ह न िक मत् ु के कारि। त्पश् चात ्इस नात पर ववचार िक ा जाना चा्हए िक त ा मत् ु का ता् कालिक कारि ज् िता ह,, ा िकस अन् कारि के वविंबनत पपरिाम ह,। ्द हा,ं तो भाग 1 में पंसतत (त) में पूवावतव कारि प्रवव् कीसजए। कभ -कभ मत् ु होने तक घ ने वािी घ ना ं के त न चरि होते ह ्द ऐसा ह, तो पंसतत (ग) पूिा की जा ेग । सारि नद्ध िक े जाने वािे मुख कारि को सद,व भाग 1 के अतं में लिता जा ेगा। ऐस ूप् ि दशाए ं ा ि,त ां ववद् मान हो सकत ह , जो मत् ु कापरत करने की घ ना ं की श्ततंिा से प्र् ितः संनंधित नहीं हों, िकंत ुजो घातक पपरिाम में िकस प्रकार सह ोग करत ह । कभ -कभ धचिक्सक के लिए ह वव,नश् च करना क्ठन हो जाता ह, ववशरे् ूपप से लशश-ुमत् ु के लिए िक ववलभन् न वतंत्र दशा ं में से मत् ु का प्राथलमक कारि कौन स दशा ह,, िकंतु केवि एक ही कारि सारि नद्ध िक ा जा सकता ह,, सजसका धचिक्सक को वव,नश् च करना होगा। ्द अन् रोग, मुख कारि को प्रभाववत नहीं करते ह , तो वे भाग 2 में प्रवव् िकए जा ेंगे। 256 राज थान राज-पत्र6 फरवरी 076 2025 भाग 4(ग) एक ही पंसतत में दो ा अधिक दशाएं नहीं लितें। कत प ा प्रमािपत्रों में रोगों के नाम (पूिाूपपेि) रर सुपाठ् ूपप से लितें सजससे ्नके गित पढे जाने के जोितम से था संभव नचा जा सके। प्रारंभ :- जहां भ संभव हो, प्रारंभ रर मत् ु के मध् अतंराि के लिए तम्भ पूिा करें, भिे ही ्से िगभग ूपप में भपरए, अथाात ्“जन्म स”े “कई वर्ों” से। आकसमक ा ्हसंा् मक मत् ु :- ि,त का नाह् कारि रर प्रकत ,त, दोनों आवश् क ह रर कधथत की जान चा्हए। धचिक्सक ा अपताि को, शरीर के ि,तग्र त भाग का कथन करत े हुए, ि,त का विान करने में समथा होना चा्हए रर जन ह दशाा ा जा े तो नाह् कारि ्द ा जाना चा्हए। ्दाहरि : (क) हाइपो े् क ,नमो,न ा (त) फीमर की ग्र वा का असथभंग; (ग) घर में स ढी से धगरना। मातत मत् ु :- गभाावथा रर प्रसव पर प्रश् नों का ््तर देना सु,नसश्चत करें। ह इस्तिा तरुिाव था की सम त म्हिा ं के लिए आवश् क ह,, चाहे गभा का मत् ु से कोई संनंि न हो। वतद्धावथा ा वतद्ध्व :- ्द कोई अधिक वव,न्दा् कारि ्ात ह, तो वतद्धावथा ( ा वतद्ध्व) को मत् ु का कारि नहीं नता ा जाना चा्हए। ्द वतद्धावथा एक सहा क कारि ह, तो इसे भाग 2 प्रवव् िक ा जाना चा्हए। ्दाहरि : (क) पुराना ब्ांकाइ् स, 2 वतद्धावथा। इस्तिा की पूिाता :- पूिा इ,तवतत अपेक्षित नहीं ह,, िकंतु ्द इस्तिा ्पिब्ि ह,, तो मुख कारि को समुधचत ूपप में वगवकत त करने को समथा ननाने के लिए प ाा्त ब् ौरे ्दए जाने चा्हए। ्दाहरि : रतताल्पता- ्द ्ात ह,, तो रतताल्पता का प्रकार नताइए। ,न ो् िाजम-्पदलशात कीसजए िक सामान् ह, ा घातक रर ्सका थि, जहां संभव हो, प्राथलमक ,न ो् िाजम के थि स्हत, हृद रोग- वव,न्दा् ूपप से दशा का विान कीसजए; ्द रततावधिक से हृद ग,त ूपकी ह,, पुिमोनेि पर क्रो,नक इ् ा्द आ्द का ्ल्िेत िक ा ग ा ह, तो पूवावतव दशाएंदीसजए। ् नस- ्द ्ात ह, तो पूवावतव ि,त का विान कीसजए। ऑपरेशन- वह दशा लिितए सजसके कारि ऑपरेशन िक ा ग ा ह,। अ,तसार (पेधचस)- ्द ्ात ह, तो ह वव,न्दा् कीसजए िक वह नेस लि री ा अम न , आ्द ह,। गभाावथा ा प्रसव की ज् िताएं-ज् िता का वव,न्दा् त ा विान कीसजए, ि रोग ( ी.न .) प्रभाववत अगंों का नाम दीसजए। भाग 4(ग) राज थान राज-पत्र6 फरवरी 6 07 2025 257 िििा् मक कथन :- मरोड, संग्रहि , ज्वर, एसाइ् स, प लि ा, अशततता आ्द ऐेसे ििि ह जो कई ववलभन्न दशा ं में से िकस एक के कारि ववद् मान हो सकते ह । कभ -कभ इससे अधिक कुछ ्ात नहीं होता ह, िकंतु ्द सम्भव ह, तो ्स रोग का नाम दीसजए सजससे वह ििि ््पन्न हुआ ह,। जन्म रर मत् ु रसजरीकरि अधि,न म,1969 (2023 में संशोधित) की िारा 10(3) के ्पनंिों के अनुसार, मत् ु के कारि का प्रमािपत्र मत् ु के संनंि मे सूचना देने के लिए अधि,न म के अि न अपेक्षित व् सतत को ्द ा जा ेगा l सं. No. प्रूपप सं.- 5 (see rule 8 and 13) (,न म 8 रर 13 देितए) राज थान सरकार GOVERNMENT OF RAJASTHAN आधथाक एवं सांसख की ,नदेशाि प्रमािपत्र जारी करन ेवािे थान िेत्र/,नका का नाम DIRECTORATE OF ECONOMICS AND STATISTICS Name of local area/body issuing certificate ज् प्र ार्पत्र BIRTH CERTIFICATE (जन् म रर मत् ु रसज रीकरि अधि,न म, 1969 (2023 में संशोधित) की िारा 12/17 तथा राज थान जन् म रर मत् ु रसज रीकरि ,न म, 2000 (2025 में सशंोधित) के ,न म 8/13 के अि न जारी िक ा ग ा l) (Issued under section 12/17 of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023) and rule 8/13 of the Rajasthan Registration of Births and Deaths Rules, 2000 (amended in 2025)). ह प्रमािि त िक ा जाता ह, िक ,नम् नलिितत सूचना जन् म के मूि अलभिेत से िी ग ह, जो िक ( थान िेत्र/ थान ,नका )...................... ्प-सजिा/तहस ि..................सजिा ..................... राज् ............ के रसज र में ्सल् िितत ह,। This is to certify that the following information has been taken from the original record of birth which is the register of (local area/local body) ……………………………………………………… of Sub-district/Tehsil ………………………………………… of District ………………………………………………. of State/Union Territory ………………………………………………… नाम/Name: ……………………………………………………………………………………………… लिगं/Sex ………………………………………………………… जन् म ,तधथ/Date fo Birth ……………………………………………………………………….. जन् म थान/Place of birth ………………………………………………………………. माता का नाम/Name of Mother …………………………………………………………………………… माता का आिार स.ं/Aadhaar No. of Mother वपता का नाम/Name of Father ………………………………………….. x x x x x x x x 0 258 राज थान राज-पत्र6 फरवरी 076 2025 भाग 4(ग) वपता का आिार स.ं/Aadhaar No. of Father नच् चे के जन् म के सम माता रर वपता का पता माता रर वपता का था पता Address of parents at the time of birth of child Permanent address of parents …………………………………………………………………………………… ………….……………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………… …………….……………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………… …………….……………………………………………………………………. रसज रीकरि सं./Registration No………………………… रसज रीकरि ्दनाकं/Date of Registration ………………………. ् ् पि/Remarks (if any) …………………………………………. जारी करने की ्दनांक/Date of issue …………………………………………. जारी करने वािे प्राधिकारी के ह तािर/Signature of the issuing authority जारी करने वािे प्राधिकारी का पता/Address of the issuing authority मुहर/Seal प्र् ेक जन् म रर मत् ुका रसजरीकरि सु,नसश्चत करें। Ensure registration of every birth and death सं. No. प्रूपप सं.- (see rule 8 and 13) (,न म 8 रर 13 देितए) राज थान सरकार GOVERNMENT OF RAJASTHAN आधथाक एवं सांसख की ,नदेशाि प्रमािपत्र जारी करन ेवािे थान िेत्र/,नका का नाम DIRECTORATE OF ECONOMICS AND STATISTICS Name of local area/body issuing certificate तृयुप्र ार्पत्र DEATH CERTIFICATE (जन् म रर मत् ु रसज रीकरि अधि,न म, 1969 (2023 में संशोधित) की िारा 12/17 तथा राज थान जन् म रर मत् ु रसज रीकरि ,न म, 2000 (2025 में सशंोधित) के ,न म 8/13 के अि न जारी िक ा ग ा।) (Issued under section 12/17 of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023) and rule 8/13 of the Rajasthan Registration of Births and Deaths Rules, 2000 (amended in 2025)). ह प्रमािि त िक ा जाता ह, िक ,नम् नलिितत सूचना मत् ु के मूि अलभिेत स ेिी ग ह, जो िक ( थान िेत्र/ थान ,नका )...................... ्प-सजिा/तहस ि..................सजिा ..................... राज् ............ के रसज र में ्सल् िितत ह,। This is to certify that the following information has been taken from the original record of death which is the register of (local area/local body) ……………………………………………………… of Sub-district/Tehsil ………………………………………………… of District ………………………………………………. of State/Union Territory ……………………………… नाम/Name: ……………………………………………………………………………………………… मततक का आिार सं./Aadhaar No. of deceased: लिगं/Sex ………………………………………………………… मत् ु की ्दनाकं/Date fo death ……………………………………………………………………….. मत् ु का थान/Place of death ………………………………………………………………. माता का नाम/Name of Mother …………………………………………………………………………… माता का आिार स.ं/Aadhaar No. of Mother वपता का नाम/Name of Father x x x x x x x x 0 x x x x x x x x 0 x x x x x x x x 0 भाग 4(ग) राज थान राज-पत्र6 फरवरी 6 07 2025 259 वपता का आिार स.ं/Aadhaar No. of Father प,त/प् न का नाम/Name of Husband/Wife ………………………………………………………………….… प,त/प् न का आिार स.ं/Aadhaar No. of Husband/Wife मत् ु के सम मततक का पता मततक का था पता Address of the deceased at the time of Death Permanent address of the deceased …………………………………………………………………………………… ………….……………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………… …………….……………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………… …………….……………………………………………………………………. रसज रीकरि सं./Registration No………………………… रसज रीकरि ्दनांक/Date of Registration ………………………. ् ् पि/Remarks (if any) …………………………………………….. जारी करने की ्दनाकं/Date of issue ………………………… जारी करने वािे प्राधिकारी के ह तािर/Signature of the issuing authority जारी करने वािे प्राधिकारी का पता/Address of the issuing authority महुर/Seal प्र् ेक जन् म रर मत् ुका रसज रीकरि सु,नसश्चत करें। Ensure registration of every birth and death. प्ररूपसां.7 (,न म 12 देितए) ज् रख्जस््र ववधिक इस्तिा ह भाग जन् म रसज र में जोडा जा ेगा इस्तिा देने वािे द्वारा भरा जा ेगा।

1. ज् िेनाांक:

2. शलांग (‘‘पुरुर्’’ ा ‘‘ त्र ’’ ा ‘‘्भ लिगं व् सत त’’ प्रवव् कीसजए) :

3. सांतानकेब्यौरे ( ्द नाम नहीं रता ग ा हो परत त छोड दें) :- (क) संतान का नाम: (त) आिार सं. ( ्द ्पिब् ि हो)

4. वपताकेब्यौरे:- (क) नाम: (त)आिार सं. ( ्द ्पिब् ि हो) (ग) मोनाइि नं.: (घ) ई-मेि आईर् :

5. ाताकेब्यौरे:- x x x x x x x x 0 x x x x x x x x 0 िे िे - ा ा - ि ि ि ि प्रथम नाम मध् नाम अं,तम नाम प्रथम नाम मध् नाम अं,तम नाम (क) 260 राज थान राज-पत्र6 फरवरी 076 2025 भाग 4(ग) (क) नाम: (त)आिार सं. ( ्द ्पिब् ि हो) (ग) जन आिार कु ंुन पहचान सं. ( ्द ्पिब् ि हो): (घ) मोनाइि नं. : (ङ) ई-मेि आईर् :

6. सांतानकेज् केस यनशभभािककापता: घर स.ं : पपरिेत्र: वार्ा स.ं (शहर के मामि ेमें रर ्द ्पिब् ि हो) शहर ा ग्राम: ्प-सजिा/तहस िः सजिा: राज् ा सघं राज् िते्र: वपन कोर्:

7. ाता-वपताकास्थाय पता: घर स.ं : पपरिेत्र: वार्ा स.ं (शहर के मामिे में रर ्द ्पिब् ि हो) शहर ा ग्राम: ्प-सजिा/तहस िः सजिा: राज् ा सघं राज् िते्र: वपन कोर्:

8. ज् स्थान (्प ुत त प्रववस् 1 ा 2 ा 3 पर सही का ,नशान िगा ें रर ‘‘अ पताि/सं था’’ का नाम रर पता ा ‘‘घर’’ ा ‘‘अन् थान’’ का पता जहां नच् च ेका जन् म हुआ ह, लितें):

1. अ पताि/सं था 2. घर 3. अन् थान 1/2/3 का पता: घर स.ं : पपरिेत्र: वार्ा स.ं (शहर के मामिे में रर ्द ्पिब् ि हो) शहर ा ग्राम: ्प-सजिा/तहस िः सजिा: राज् ा सघं राज् िते्र: वपन कोर्:

9. इख्ततलाेेनेिालेकावििरर्: (क) नाम : प्रथम नाम मध् नाम अं,तम नाम (क) प्रथम नाम मध् नाम अं,तम नाम भाग 4(ग) राज थान राज-पत्र6 फरवरी 6 07 2025 261 (त) आिार सं. ( ्द ्पिब् ि हो) (ग) मोनाइि नं.: (घ) ई-मेि आईर् : (ङ) पता: घर सं. : पपरिेत्र: वार्ा स.ं (शहर के मामिे में रर ्द ्पिब् ि हो) शहर ा ग्राम: ्प-सजिा/तहस िः सजिा: राज् ा सघं राज् िते्र: वपन कोर्: घोषर्ा: म ने अपन सवो्तम जानकारी रर ववश् वास के अनुसार सही जानकारी दी ह,। मुे ेगित जानकारी देने के लिए जन् म रर मत् ु रसज रीकरि अधि,न म, 1969 (2023 में संशोधित) की िारा 23 के अि न शास त ों की जानकारी ह,। म आिार प्रमाि करि के माध् म से पहचान अधि प्रमािित करने के लिए आिार (वव्त रर अन् ससब् सर् , िाभ रर सेवा ं का िक्षित पपरदान) अधि,न म, 2016 के अि न सहम,त भ देता हंू। (1 से तक सम त कॉिम पूिा करने के पश् चात,् इस्तिा देने वािा ह तािर करेगा रर तारीत लितेगा) ्दनांक: इख्ततलाेेनेिालेकाहस्तािरयाबाएांहाथकीनांगनठाननशान रसज रार द्वारा भरा जा ेगा रसज रीकरि सं. : रसज रीकरि ्दनांक: रसज रीकरि इकाई: नाम कोर् सखं ांक शहर/ग्राम ्प-सजिा/तहस ि सजिा ् ् पि ( ्द कोई हो): रख्जस्रारकाना ररहस्तािर (ङ) ्द ्द - मा मा - व व व व ्द ्द - मा मा - व व व व 262 राज थान राज-पत्र6 फरवरी 076 2025 भाग 4(ग) प्ररूपसां.8 (,न म 12 देितए) तृयुरख्जस््र ववधिक इस्तिा ह भाग मत् ु रसज र में जोडा जा ेगा इस्तिा देने वािे द्वारा भरा जा ेगा

1. मत् ु ्दनांक

2. मततक के ब् ौरे :- (क) नाम: (त) आिार सं. ( ्द ्पिब् ि हो) (ग) जन् म ्दनांक ( ्द ्पिब् ि हो) : (घ) आ ु :

3. शलांग (‘‘पुरुर्’’ ा ‘‘ त्र ’’ ा ‘‘्भ लिगं व् सत त’’ प्रवव् कीसजए):

4. ाताकेब्यौरे:- (क) नाम: (त)आिार सं. ( ्द ्पिब् ि हो): (ग) मोनाइि नं.: (घ) ई-मेि आईर् :

5. वपताकेब्यौरे:- (क) नाम: (त) आिार सं. ( ्द ्पिब् ि हो): (ग) मोनाइि नं. : िे िे - ा ा - ि ि ि ि प्रथम नाम मध् नाम अं,तम नाम (त) िे िे - ा ा - ि ि ि ि प्रथम नाम मध् नाम अं,तम नाम (क) प्रथम नाम मध् नाम अं,तम नाम (त) भाग 4(ग) राज थान राज-पत्र6 फरवरी 6 07 2025 263 (घ) ई-मेि आईर् :

6. ज िनसाथ (पनत/पतन केब्यौरे):- (क) नाम: (त) आिार सं. ( ्द ्पिब् ि हो) (ग) जन आिार कु ंुन पहचान सं. ( ्द ्पिब् ि हो): (घ) जन् म ्दनांक ( ्द ्पिब् ि हो): (ङ) आ :ु (पूिा वर्ों में) (च) मोनाइि नं. : (छ) ई-मेि आईर् :

8. तृककास्थाय पता: घर सं. : पपरिेत्र : वार्ा स.ं (शहर के मामिे में रर ्द ्पिब् ि हो) शहर ा ग्राम : ्प-सजिा/तहस िः सजिा: राज् ा सघं राज् िते्र : वपन कोर्:

1. अ पताि/सं था 2. घर 3. अन् थान अ पताि/सं था का नाम 1/2/3 का पता: घर स.ं : पपरिेत्र: वार्ा स.ं (शहर के मामिे में रर ्द ्पिब् ि हो) शहर ा ग्राम: ्प-सजिा/तहस िः सजिा: प्रथम नाम मध् नाम अं,तम नाम (ग) ्द ्द - मा मा - व व व व 264 राज थान राज-पत्र6 फरवरी 076 2025 भाग 4(ग) राज् ा सघं राज् िते्र: वपन कोर्:

10. इख्ततलाेेनेिालेकेब्यौरे:- (क) नाम : (त) आिार सं. ( ्द ्पिब् ि हो) (ग) जन आिार कु ंुन पहचान सं. ( ्द ्पिब् ि हो) (घ) मोनाइि नं. : (ङ) ई-मेि आईर् : (च) पता : घर सं. : पपरिेत्र: वार्ा स.ं (शहर के मामिे में रर ्द ्पिब् ि हो) शहर ा ग्राम: ्प-सजिा/तहस िः सजिा: राज् ा सघं राज् िते्र: वपन कोर्: घोषर्ा: म ने अपन सवो्तम जानकारी रर ववश् वास के अनुसार सही जानकारी दी ह,। मुे ेगित जानकारी देने के लिए जन् म रर मत् ु रसज रीकरि अधि,न म, 1969 (2023 में संशोधित) की िारा 23 के अि न शास त ों की जानकारी ह,। म आिार प्रमाि करि के माध् म से पहचान अधि प्रमािित करने के लिए आिार (वव्त रर अन् ससब् सर् , िाभ रर सेवा ं का िक्षित पपरदान) अधि,न म, 2016 के अि न सहम,त भ देता हंू। मेरे सवो्तम ्ान रर जानकारी में, मततक के आिार का ब् ौरा ्पिब्ि नहीं ह,। (1 से 10 तक सम त कॉिम पूिा करने के पश् चात,् इस्तिा देन ेवािा ह तािर करेगा रर तारीत लितेगा) ्दनांक इख्ततलाेेनेिालेकाहस्तािरयाबाएांहाथकीनांगनठाननशान रसज रार द्वारा भरा जा ेगा रसज रीकरि सं. : रसज रीकरि ्दनांक: रसज रीकरि इकाई: शहर/ग्राम ्प-सजिा/तहस ि सजिा प्रथम नाम मध् नाम अं,तम नाम (त) ्द ्द - मा मा - व व व व ्द ्द - मा मा - व व व व भाग 4(ग) राज थान राज-पत्र6 फरवरी 6 07 2025 265 ् ् पि ( ्द कोई हो): मत् ु का कारि (प्रूपप 4/4क के अनुसार) रख्जस्रारकाना ररहस्तािर प्ररूपसां.9 (,न म 12 देितए) तृज् िरपो ट् विधिकइख्ततला ह भाग मतत जन् म रसज र में जोडा जा ेगा इस्तिा देने वािे द्वारा भरा जा ेगा

1. ज् िेनाांक:

2. शलांग (‘‘पुरुर्’’ ा ‘‘ त्र ’’ ा ‘‘्भ लिगं ’’ व् सत त प्रवव् करें) :

3. वपताकेब्यौरे: (क) नाम : (त) आिार सं. ( ्द ्पिब् ि हो): (ग) मोनाइि नं.: (घ) ई-मेि आईर् :

4. ाताकेब्यौरे:- (क) नाम: (त) आिार सं. ( ्द ्पिब् ि हो): (ग) जन आिार कु ंुन पहचान सं. ( ्द ्पिब् ि हो): (घ) मोनाइि नं. : (ङ) ई-मेि आईर् :

5. ज् स्थान (्प ुत त प्रववस् 1 ा 2 ा 3 पर सही का ,नशान िगा ें रर ‘‘अ पताि/सं था’’ का नाम रर पता ा ‘‘घर’’ ा ‘‘अन् थान’’ का पता जहां नच् च ेका जन् म हुआ ह, लितें):

1. अ पताि/सं था 2. घर 3. अन् थान अ पताि/सं थाका नाम 1/2/3 का पता: घर स.ं : ्द ्द - मा मा - व व व व प्रथम नाम मध् नाम अं,तम नाम (क) प्रथम नाम मध् नाम अं,तम नाम (क) 266 राज थान राज-पत्र6 फरवरी 076 2025 भाग 4(ग) पपरिेत्र: वार्ा स.ं (शहर के मामिे में रर ्द ्पिब् ि हो) शहर ा ग्राम: ्प-सजिा/तहस िः सजिा: राज् ा सघं राज् िते्र: वपन कोर्:

6. इख्ततलाेेनेिालेकावििरर्: (क) नाम : (त) आिार सं. ( ्द ्पिब् ि हो): (ग) मोनाइि नं.: (घ) ई-मेि आईर् : (ङ) पता: घर सं. : पपरिेत्र: वार्ा स.ं (शहर के मामिे में रर ्द ्पिब् ि हो) शहर ा ग्राम: ्प-सजिा/तहस िः सजिा: राज् ा सघं राज् िते्र: वपन कोर्: घोषर्ा: म ने अपन सवो्तम जानकारी रर ववश् वास के अनुसार सही जानकारी दी ह,। मुे ेगित जानकारी देने के लिए जन् म रर मत् ु रसज रीकरि अधि,न म, 1969 (2023 में संशोधित) की िारा 23 के अि न शास त ों की जानकारी ह,। म आिार प्रमाि करि के माध् म से पहचान अधि प्रमािित करने के लिए आिार (वव्त रर अन् ससब् सर् , िाभ रर सेवा ं का िक्षित पपरदान) अधि,न म, 2016 के अि न सहम,त भ देता हंू। (1 से तक सम त कॉिम पूिा करने के पश् चात,् इस्तिा देने वािा ह तािर करेगा रर तारीत लितेगा) ्दनांक: इख्ततलाेेनेिालेकेहस्तािरयाबाएांहाथकीनांगनठाननशान रसज रार द्वारा भरा जा ेगा रसज रीकरि सं. : रसज रीकरि ्दनांक: रसज रीकरि इकाई: शहर/ग्राम ्प-सजिा/तहस िः सजिा प्रथम नाम मध् नाम अ,ंतम नाम (त) ्द ्द - मा मा - व व व व ्द ्द - मा मा - व व व व भाग 4(ग) राज थान राज-पत्र6 फरवरी 6 07 2025 267 ् ् पि ( ्द कोई हो): रख्जस्रारकाना ररहस्तािर प्ररूपसां.10 (,न म 13 देितए) ननुपलब्िताप्र ार्पत्र (जन् म रर मत् ुरसजरीकरि अधि,न म, 1969 (2023 में सशंोधित) की िारा 17 के अि न जारी) ह प्रमािित िक ा जाता ह, श् /श् मत /कुमारी ................... पतु्र/प् न /पतु्र श् .................. के अनरुोि पर ...................... ( थान िेत्र) ....................... (्प-सजिा/तहस ि) ............... (सजिा) .................. (राज् ) ....................... के वर्ा (वर्ों)…………………………. से सनंधंित रसज रीकरि अलभितेों की तिाश िी ग रर ह पा ा ग ा िक ........................... पतु्र/पतु्र ................. के जन् म/मत् ुस े सनंधंित घ ना का रसज रीकरि नहीं हुआ ह,। िेनाांक: जारी करने वािे प्राधिकारी के ह तािर व मुहर प्ररूपसां.11 (,न म 14 देितए) ज् की ाशसकिरपो ट्कासाराांश

1. .......................... मास ....................... वर्ा का परपो ा

2. सजिा :

3. नगर/ग्राम :

4. रसज रीकरि इकाई :

5. मास में रसजरीकत त जन्म की सं. : पुरुष

(1) िहला

(2) उभयशलांग व्यख्क्त

(3) कुल* (1+2+3) ्द ्द - मा मा - व व व व 268 राज थान राज-पत्र6 फरवरी 076 2025 भाग 4(ग)

6. जन् म रसजरीकरि में सम अतंराि : (क) ्नके होने के 21 ्दवस की सम -स मा में: (त) ्नके होने के 21 ्दवस पश् चात ्िकंतु 30 ्दवस के भ तर: (ग) ्नके होने के 30 ्दवस पश् चात ्िकंतु 1 वर्ा के भ तर: (घ) ्नके होने के 1 वर्ा पश् चात:् कुि* (क+त+ग+घ) * ोग, इस मालसक परपो ा के साथ संि् न जन् म परपो ा प्रूपप (प्रूपप सं. 1) के सांसख की भाग की संख ा के नरानर होन चा्हए। रसज रार का नाम रर ह तािर ्दनांक: मुख रसज रार/सजिा रसज रार को प्र तुत प्ररूपसां.12 (,न म 14 देितए) तृयुकी ाशसकिरपो ट्कासाराांश

1. .......................... मास ....................... वर्ा की परपो ा

2. सजिा:

3. नगर/ग्राम:

4. रसज रीकरि इकाई:

5. मास के दौरान रसजरीकत त मत् ु ं का वववरि: मत् ु(सम त लश श ुमत् ,ु नाि मत् ुरर मातत मत् ुको ससम् मलित करते हुए) लश शु मत् ु(आ ुएक वर्ा स ेकम) नाि मत् ु (आ ु एक वर्ा से अधिक िकंतु पांच वर्ा स ेकम) मातत मत् ु पुरुर् त्र ्भ लिगं व् सत त ोग* पुरुर् त्र ्भ लिगं व् सत त ोग* पुरुर् त्र ्भ लिगं व् सत त ोग*

6. जन् म रसजरीकरि में सम अतंराि: (क) ्नके होने के 21 ्दवस की सम -स मा में: (त) ्नके होने के 21 ्दवस पश् चात ्िकंतु 30 ्दवस के भ तर: (ग) ्नके होने के 30 ्दवस पश् चात ्िकंतु 1 वर्ा के भ तर: ्द ्द - मा मा - व व व व भाग 4(ग) राज थान राज-पत्र6 फरवरी 6 07 2025 269 (घ) ्नके होने के 1 वर्ा पश् चात:् कुि* (क+त+ग+घ): ् ् पि:- लशशु, नाि एवं मातत मत् ु को भ मत् ु ं में ससम्मलित िक ा जाना चा्हए। * ोग, इस मालसक परपो ा के साथ संि् न जन् म परपो ा प्रूपप (प्रूपप सं. 2) के सांसख की भाग की संख ा के नरानर होन चा्हए। रख्जस्रारकाना ररहस्तािर ्दनांक: ुययरख्जस्रार/ख्जलारख्जस्रारकोप्रस्तुत प्ररूपसां.13 (,न म 14 देितए) तृ ज् ाशसकिरपो ट्कासाराांश

1. .......................... मास ....................... वर्ा की परपो ा

2. सजिा:

3. नगर/ग्राम:

4. रसज रीकरि इकाई:

5. रसजरीकत त मतत जन्म की सं. : पुरुष

(1) िहला

(2) उभयशलांग व्यख्क्त

(3) कुल* (1+2+3)

6. मतत जन् म रसजरीकरि में सम अतंराि: (क) ्नके होने के 21 ्दवस की सम -स मा में: (त) ्नके होने के 21 ्दवस पश् चात ्िकंतु 30 ्दवस के भ तर: (ग) ्नके होने के 30 ्दवस पश् चात ्िकंतु 1 वर्ा के भ तर: (घ) ्नके होने के 1 वर्ा पश् चात:् कुि* (क+त+ग+घ): * ोग, इस मालसक परपो ा के साथ संि् न मतत जन् म परपो ा प्रूपप (प्रूपप सं. 1) के सांसख की भाग की संख ा के नरानर होन चा्हए। ्द ्द - मा मा - व व व व 270 राज थान राज-पत्र6 फरवरी 076 2025 भाग 4(ग) रख्जस्रारकाना ररहस्तािर’’ ्दनांक: ुययरख्जस्रार/ख्जलारख्जस्रारकोप्रस्तुत

14. नएप्ररूप14रर15का जोडा जाना.- इस प्रकार प्र,त थावपत प्रूपप सं. 13 के पश् चात ्न े प्रूपप सं. 14 रर 15 को जोड ेजा ेंगे, अथाात:्- ‘‘प्ररूपसां.14 (,न म देितए) ज् रर तृयुरख्जस्र करर्नधिननय , 1969 (2023 ेंसांशोधित) कीिारा13(2)के नि नज् / तृयुकीविलांतबतइख्ततलाेेनेकेशलएस्िप्र ाखर्तेस्तािेजकारूपवििान घोषर्ा म ......................................... पुत्र/पुत्र /प् न श् .............................................., ,नवास .......................................... इसके द्वारा घोर्िा करता/करत हंू िक

1. म .............................. (लशशु/मततक का नाम) .......................... पुत्र/पतु्र /प् न /प,त की जन् म/मत् ु की वविंबनत सूचना का इस्तिा देने वािा हंू;

2. ्सका/्सकी, जन् म/मत् ु ्दनांक ..................... को ...................... (जन् म/मत् ुका थान) पर हुआ/हुई;

3. ्सके/्सकी, जन् म/मत् ु की घ ना के सम ................ ्पस थत थे सजनका ,नवास ...................... ह,;

4. ्सके/्सकी, जन् म/मत् ु की वविंबनत इस्तिा के कारि .................;

5. ्सके/्सकी, जन् म/मत् ु प्रमािपत्र की आवश् कता का ््ेश् ...............; घोषर्ा: म ह घोर्िा करता/करत हंू िक ्प ुात त इस्तिा सही ह, रर म ने ्प ुात त घ ना की इस्तिा िकस रसज रार को नहीं दी ह, रर मेरे सवो्तम ्ान रर ववश् वास के अनुसार इस संनंि में कोई जन्म/मत् ु प्रमािपत्र जारी नहीं िक ा ग ा ह,। ्दनांक: इस्तिा देन ेवािे के हतािर ा नाए ंहाथ का अगूंठा ,नशान ्द ्द - मा मा - व व व व ्द ्द - मा मा - व व व व भाग 4(ग) राज थान राज-पत्र6 फरवरी 6 07 2025 271 ् ्पि:

1. ्दनांक, जहां कहीं भ आ ह,, ्द्द-मामा-वववव ूपपवविान में ्पनधंित की जा ेग , जहां ्द्द दो अकंों में ्दनांक, मामा दो अकंों में मास रर वववव चार अकंों में वर्ा लिता जा ेगा। जहा ं भ कहीं ्दनांक शब् दों में लित जात ह,, वहां पिूाूपप में था 01-01-2023 को एक जनवरी दो हजार तईेस लित जा ेग । ्दनांक एव ंअन् गिित प्रववस् ां भरने हेत ुअरेबनक/न् मूरल् स था 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, का ्प ोग िक ा जा ेगा।

2. नाम, जहां भ आता ह,, [प्रथम नाम], [मध् नाम] एव ंअअ,ंतम नाम] के ूपपवविान में ्पनधंित िक ा जा ेगा, जहां पिूा नाम (सकं्षि् त नहीं) अगं्रेज के नड ेअिरों में लिता जा ेगा रर प्रथम नाम अ,नवा ा ह,। अप्रथम नाम] ा अमध् नाम] ा अअं,तम नाम] में से कम से कम दो अिर होने चा्हएं।

3. पता, जहां भ आता ह,, घर सखं ा, पपरिेत्र, वार्ा सखं ा (शहर की स थ,त में रर ्द ्पिब् ि हो) शहर ा ग्राम, ्प-सजिा/तहस ि, सजिा, राज् ा सघं राज् िेत्र रर वपन कोर् लिता जा ेगा। प्ररूपसां.15 (,न म 1 क देितए) नप लहेतुप्ररूप (मुख रसज रार/सजिा रसज रार को प्र तुत िक ा जा ेगा) (जन् म रर मत् ुरसज रीकरि अधि,न म, 1969 (2023 में संशोधित) की िारा 25क के अि न)

1. रसज रार/सजिा रसज रार ा रसज रार/सजिा रसज रार द्वारा प्राधिकत त िकस अधिकारी ह,: के िकस का ा ा आदेश से व् धथत होने पर (का ााि के ब् ौरे न च े्पिब् ि करा े जा ेंगे) राज् सजिा ्प-सजिा/ तहस ि शहर/ग्राम पपरिेत्र रसज रीकरि इकाई आईर् रसज रार/सजिा रसज रार ा रसज रार/सजिा रसज रार के ूपप में का ा करने के लिए प्राधिकत त िकस अधिकारी का नाम

2. घ्नाकेशलएनप लिकयेजानेकेशलएतार खररदेेशसां.काब्यौरा (घ ना का ब् ौरेवार वववरि ्पिब् ि करावें, सिं् नक भ िगावें, ्द आवश् क हो) घोषर्ा: म ने अपन सवो्तम जानकारी रर ववश् वास के अनसुार सही जानकारी दी ह,। (अप िाथव के ह तािर) नप लाथीकेब्यौरे: ्दनांक: ्द ्द - मा मा - व व व व 272 राज थान राज-पत्र6 फरवरी 076 2025 भाग 4(ग) नाम पता आिार सं. ई-मेि आईर् मोनाईि नं. ् ् पि:

1. कत प ा आपके व ंके अलभिेत के लिए इस प्रूपप की एक प्र,त रितए।

2. अप ि, ्द कोई हो, ऐस कारावाई की तारीत से ा ऐसे आदेश प्रास्त की तारीत, सजससे कोई व् सत त व् धथत हो, के 30 ्दन की कािावधि के भ तर सजिा रसज रार/मखु रसज रार को प्र ततु की जा ेग ।

3. ्दनांक, जहां कहीं भ आ ह,, ्द्द-मामा-वववव ूपपवविान में ्पनधंित की जा ेग , जहां ्द्द दो अकंों में ्दनांक, मामा दो अकंों में मास रर वववव चार अकंों में वर्ा लिता जा ेगा। जहा ं भ कहीं ्दनांक शब् दों में लित जात ह,, वहां पिूाूपप में था 01-01-2023 को एक जनवरी दो हजार तईेस लित जा ेग । ्दनांक एव ंअन् गिित प्रववस् ां भरने हेत ुअरेबनक/न् मूरल् स था 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, का ्प ोग िक ा जा ेगा।

4. नाम, जहां भ आता ह,, [प्रथम नाम], [मध् नाम] एव ंअअ,ंतम नाम] के ूपपवविान में ्पनधंित िक ा जा ेगा, जहां पिूा नाम (सकं्षि् त नहीं) नड ेअिरों में लिता जा ेगा रर प्रथम नाम अ,नवा ा ह,। अप्रथम नाम] ा अमध् नाम] ा अअ,ंतम नाम] में से कम से कम दो अिर होने चा्हएं।

5. पता, जहां भ आता ह,, घर सखं ा, पपरिेत्र, वार्ा सखं ा (शहर की स थ,त में रर ्द ्पिब् ि हो) शहर ा ग्राम, ्प-सजिा/तहस ि, सजिा, राज् ा सघं राज् िेत्र रर वपन कोर् लिता जा ेगा।’’। [सां.एफ13/1/3/रूल-2024/ि एस/ड इएस/2024/107] राज्यपालकीदज्ञासे, अनपुमा जोरवाि6 विशशष्ठशासनसधचि भाग 4(ग) राज थान राज-पत्र6 फरवरी 6 07 2025 273 Statistics Department NOTIFICATION Jaipur, January 31, 2025 s.o.118 .- In exercise of the powers conferred by section 30 of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (Central Act No. 18 of 1969), the State Government, with the approval of the Central Government, hereby makes the following rules further to amend the Rajasthan Registration of Births and Deaths Rules, 2000, namely: -

1. Short title and commencement.- (1) These rules may be called the Rajasthan Registration of Births and Deaths (Amendment) Rules, 2025.

(2) They shall come into force from the date of their publication in the Official Gazette.

2. Amendment of rule 5.- In rule 5 of the Rajasthan Registration of Births and Deaths Rules, 2000, hereinafter referred to as the said rules,-

(i) the existing sub-rule (1) shall be substituted by the following, namely:- "(1) The information required to be given to the Registrar under section 8 or section 9, as the case may be, shall be in Form No. 1, 1-A, 2 and 3 for the Registration of a birth, birth of an adopted child, death and still birth respectively, hereinafter to be collectively called the reporting forms. Information if given orally shall be entered by the Registrar in the appropriate reporting forms and the signature/thumb impression of the informant obtained."; and

(ii) after the existing sub-rule (3), the following new sub-rule (4), (5) and (6) shall be added, namely:- “(4) Name, wherever it occurs in Forms shall be provided in the format of first namemiddle name-last name and the name shall not contain any abbreviations.

(5) Date, wherever it occurs in Forms shall be provided in the format of DD-MM- YYYY, where DD is the date in two digits, MM is the month in two digits and YYYY is the year in four digits.

(6) The address, wherever it occurs in Forms shall contain the House number, Locality, Ward number (in case of town and if available), Town or Village, Sub-district/Tehsil, District, State and PIN Code.”.

3.Amendment of rule 7.- In rule 7 of the said rules,-

(a) in title, for the existing expression “under section 10(3)”, the expression “under subsection (2) and (3) of section 10” shall be substituted;

(b) for the existing expression “The certificate as to the cause of death”, the expression “The certificate as to the cause of death including the history of illness, if any,” shall be substituted; 274 राज थान राज-पत्र6 फरवरी 076 2025 भाग 4(ग)

(c) for the existing expression “under sub-section (3) of section 10”, the expression “under sub-sections (2) and (3) of section 10” shall be substituted; and

(d) for the existing expression “Form No. 4 or 4A as the case may be”, the expression “Form No. 4 and 4A respectively” shall be substituted.

4. Amendment of rule 8.- In rule 8 of the said rules,-

(a) in title, for the existing expression “Extracts of registration entries to be given under section 12”, the expression “Certificate of registration of births or deaths to be given under section 12” shall be substituted;

(b) in the sub-rule (1),-

(i) for the existing expression “The extracts of particulars”, the expression “The certificate of birth or death extracted” shall be substituted; and

(ii) for the existing expression “given to an informant”, the expression “given to an informant, electronically or otherwise,” shall be substituted;

(c) the existing sub-rule (2) shall be substituted by the following, namely:- “(2) In the case of domiciliary events of births and deaths, as the case may be, referred to in clauses (a), (aa), (ab) and (ac) of sub-section (1) of section 8 which are reported direct to the Registrar of Births and Deaths, the head of the house or household, as the case may be, or, in his absence, the nearest relative of the head present in the house, or, in his absence, the oldest adult person present in the house, the adoptive parents, the parent, and the biological parent, as the case may be, may obtain electronically or otherwise the certificate of birth or death from the Registrar within thirty days of its reporting.”;

(d) in sub-rule (3), -

(i) for the existing expression “shall transmit the extracts”, the expression “shall transmit the certificate, electronically or otherwise,” shall be substituted; and

(ii) for the existing expression “the nearest relative of the head present in the house”, the expression “the nearest relative of the head present in the house or, in his absence the oldest adult person present in the house” shall be substituted;

(e) in sub-rule (4),-

(i) for the existing expression “births and deaths referred to in clause (b) to (e)”, the expression “births and deaths, as the case may be, referred to in clauses (b) to (e) including clause (da), (db) and (dc)” shall be substituted;

(ii) for the existing expression “collect the extract”, the expression “obtain the certificate electronically or otherwise” shall be substituted; and भाग 4(ग) राज थान राज-पत्र6 फरवरी 6 07 2025 275

(f) in sub-rule (5), for the existing expression “extract”, the expression “certificate” shall be substituted.

5. Amendment of rule 9.- In rule 9 of the said rules, -

(a) in sub-rule (i), for the existing expression “rupee one”, the expression “twenty rupees” shall be substituted; and

(b) the existing sub-rule (ii) and (iii) shall be substituted by the following, namely: - “(ii) Any birth or death of which delayed information is given to the Registrar after thirty days but within one year or its occurrence, shall be registered only with the written permission of the District Registrar or the Block Statistical Officer or any other officer authorized by the Chief Registrar (Births and Deaths) in this behalf and on payment of a late fee of fifty rupees and on production of self-attested document, electronically or otherwise, in Form No. 14.

(iii) Any birth or death of which delayed information is given to the Registrar after one year of its occurrence, shall be registered only on an Order made by the District Magistrate or Sub-Divisional Magistrate or by Executive Magistrate authorized by the District Magistrate, having jurisdiction over the area where the birth or death had taken place and on payment of a late fee of one hundred rupees”.

6. Amendment of rule 12.- In rule 12 of the said rules, for the existing expression “Forms No. 1”, the expression “Forms No. 1, 1A” shall be substituted.

7. Amendment of rule 13.- In rule 13 of the said rules, -

(a) in sub-rule (1), -

(i) for the existing expression “an extract”, the expression “a certificate of birth or death” shall be substituted;

(ii) for the existing expression “issued under section 17 shall be as follow”, the expression “issued electronically or otherwise under section 17 shall be as follows” shall be substituted;

(iii) for the existing expression “Rs. 2.00”, wherever occurring, the expression “Rs. 20.00” shall be substituted;

(iv) in clause (c), -

(i) for the existing expression “extract”, the expression “certificate” shall be substituted; and

(ii) for the existing expression “Rs. 5.00”, the expression “Rs. 50.00” shall be substituted;

(b) in sub-rule (2), for the existing expression “extract in regard to a birth or death shall be issued”, the expression “certificate on the basis of extract from the register relating to birth or death shall be issued under section 17,” shall be substituted; and 276 राज थान राज-पत्र6 फरवरी 076 2025 भाग 4(ग)

8. Amendment of rule 16.- The existing sub-rule (2) of rule 16 of the said rules shall be substituted by the following, namely: - “(2) Any such offence may be compounded on payment of such sum, not exceeding two hundred and fifty rupees for offences under sub-section (1), (2) and (4), fifty rupees for offences under sub-section (3), and one thousand rupees in respect of each birth or death for offences under sub-sections (1A) and (4A) of section 23, as the said officer may think fit.”

9. Insertion of new rule 16A.- After the existing rule 16 and before the existing rule 17 of the said rules, the following new rule 16A shall be inserted, namely: - “16A. Appeal.- An appeal under sub-section (1) of section 25A shall be preferred in Form No. 15.”

10. Amendment of rule 17.- In rule 17 of the said rules, -

(a) in sub-rule (2), for the existing expression “court orders and the orders of the specified authorities granting permission for delayed registration received under section 13 by the Registrar”, the expression “permission granted under sub-section

(2) of section 13 and the orders issued under sub-section (3) of section 13 for delayed registration received by the Registrar” shall be substituted; and

(b) in sub-rule (3), for the existing expression “sub-section (3)”, the expression “sub-section (2) and (3)” shall be substituted.

11. Substitution of Form No. 1.- The existing Form No. 1 appended to the said rules shall be substituted by the following, namely: - ” FORM NO.1 (see rule 5) BIRTH REPORT Legal information [SEE REVERSE FOR INSTRUCTIONS] This part to be added to the Birth Register To be filled by the informant

1. Date of Birth:

2. Sex (Enter "Male” or “Female” or “Transgender person”):

3. Child’s Details (if not named, leave blank): -

(a) Name, if any:

(b) Adhaar No. (if available)

4. Father’s Details: -

(a) Name

(b) Aadhaar No. (if available)

(c) Mobile No: D D - M M - Y Y Y Y First Name Middle Name Last Name First Name Middle Name Last Name भाग 4(ग) राज थान राज-पत्र6 फरवरी 6 07 2025 277

(d) Email id:

5. Mother’s Details:

(a) Name:

(b) Aadhaar No. (if available)

(d) Mobile No:

(e) Email id:

6. Address of parents at the time of birth of the Child: House No: Locality: Ward number (in case of town and if available): Town or Village: Sub-district/Tehsil: District: State or Union Territory: PIN Code:

7. Permanent address of parents: House No: Locality: Ward number (in case of town and if available): Town or Village: Sub-district/Tehsil: District: State or Union Territory: PIN Code:

8. Place of birth (Tick the appropriate entry 1 or 2 or 3 below and give the name and address of the “Hospital/ Institution “or the address of the “House” or ‘Other place’ where the birth took place):

1. Hospital / Institution 2. House 3. Other place Name of Hospital/Institution: Address of 1/2/3: House No: Locality: Ward number (in case of town and if available): Town or Village: Sub-district/Tehsil: District: State or Union Territory: PIN Code:

9. Informant’s Details:

(a) Name

(b) Aadhaar No. (if available)

(d) Email id:

(e) Address: House No: Locality: Ward number (in case of town and if available): Town or Village: Sub-district/Tehsil: District: State or Union Territory: PIN Code: Statistical Information

10. Town or Village of Residence of the mother (Place where the mother usually lives. This can be different from the place where the delivery occurred. Tick appropriate entry “Town" or “Village” and write its name): Town or Village: Sub-district/Tehsil: District: State or Union Territory: PIN Code:

11. For Religion [Enter appropriate religion "Hindu" or Muslim" or "Christian" or "Sikh" or "Buddhist" or "Jain" or "Other (Please specify)"]

(a) Religion of Father:

(b) Religion of Mother:

12. Father's level of education:

13. Mother's level of education:

14. Father's Occupation:

15. Mother's Occupation:

16. Age of the mother (in completed years) at the time of marriage (If married more than once, age at first marriage is to be written):

17. Age of the mother (in completed years) at the time of this birth:

18. Number of children born alive to the mother so far including this child (Number of children born alive to include also those from earlier marriage(s), if any):

19. Type of attention at delivery (Tick the appropriate entry below):

1. Institutional-Government

2. Institutional-Private or Non-Government

3. Doctor, Nurse or Trained Midwife

4. Traditional Birth Attendant

5. Relatives or others

20. Method of Delivery (Tick the appropriate entry below): First Name Middle Name Last Name First Name Middle Name Last Name 278 राज थान राज-पत्र6 फरवरी 076 2025 भाग 4(ग)

1. Natural 2. Caesarean 3. Forceps/Vacuum

21. Birth Weight (in kgs.) (if available):

22. Duration of pregnancy (in weeks): (In the case of multiple births, fill in a separate form for each child and write 'Twin birth' or 'Triple birth' etc., as the case may be, in the remarks column below left.) DECLARATION: I have furnished true information to the best of my knowledge and belief. I am aware of the penalties under section 23 of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023) for submitting false information. Also, I give consent, under Aadhaar (Targeted Delivery of Financial and Other Subsidies, Benefits and Services) Act, 2016, for authenticating identity by way of Aadhaar authentication. (After completing all columns 1 to 22, informant will put date and signature) Date: Signature or left thumb mark of the informant To be filled by the Registrar Registration No: Registration Date: Registration Unit: Date of Birth: Sex: - Male/ Female / Transgender person Place of Birth: 1. Hospital / Institution 2. House 3. Other place Remarks (if any): Name and Signature of the Registrar" Instructions for completing the Form 1: BIRTH REPORT D D - M M - Y Y Y Y D D - M M - Y Y Y Y Name Code No. District Sub-district/Tehsil Town/Village D D - M M - Y Y Y Y Item No. Instructions 1 Date, wherever it occurs, is to be provided in dd-mm-yyyy format, where dd is date in two digits, mm is month in two digits and yyyy is year in four digits. Wherever the date is written in words it should be written in full e.g 01-01-2023 shall be written as First January two thousand twenty three. Use only 'Arabic numerals' such as 0,1,2,3,4,5,6,7,8,9 for recording dates and other numerical entries. 2 Enter “Male” or “Female” or “Transgender Person”. Do not use abbreviation. 3,4,5,9 Name, wherever it occurs, is to be provided in the format of [first name] [middle name] [last name] where full name (not abbreviation) to be written in capital letters and first name is mandatory. There should be minimum two characters in either [first name] or [middle name] or [last name]. If child is not named, leave blank. Birth can be registered without name of the child. However, name of child can be inserted, free of charge, within 12 months of registration (Refer Rule10 of State Rules). 6,7,8,9 Address, wherever it occurs, shall contain the name of State or Union Territory, District, Sub-district/ Tehsil, Town or Village, Ward number (in case of town and if available), Locality, House number and PIN Code. 8 Tick the appropriate entry for place of birth

1. Hospital/Institution

2. House

3. Other place Give the name and address of the “Hospital/Institution” or the address of the “House” or ‘Other place” where the birth took place. भाग 4(ग) राज थान राज-पत्र6 फरवरी 6 07 2025 279 Note: The informant must ensure that no item in the Birth Report Form is left blank to the extent possible.

12. Insertion of new Form No. 1A.- After the Form No. 1, so substituted and before the existing Form No. 2 appended to the said rules, the following new Form No. 1A shall be inserted, namely: - "Form NO.1-A (Legal information) (see rule 5) [ SEE REVERSE FOR INSTRUCTIONS] BIRTH REPORT FOR ADOPTED CHILD This part to be added to the Birth Register To be filled by the informant 1*. Date of Birth: 2*. Sex (Enter "Male” or “Female” or “Transgender person”):

3. Child’s Details (if name is changed on adoption, write new name): -

(a) Name of the Child:

(b) Aadhaar No. (if available) 4*. Mother’s Details (If known): -

(a) Name:

(b) Aadhaar No. (if available)

(d) Mobile No:

(e) Email id: 5*. Father’s Details (If known): -

(a) Name

(b) Aadhaar No (if available)

(c) Jan Aadhaar 10 Town or Village of residence of the mother: Place where the mother usually lives. This can be different from the place where the delivery occurred. The house address is not required to be entered. 12,13 Level of Education–Write one of following — (Enter the completed level of education e.g. if studied up to class VII but passed only class VI, write class VI) 14,15 Occupation-Write one of following—

1. Cultivator

2. Agriculture Labourer

3. Daily Wages Earner (Other than Agriculture Labourer)

4. Single/Family Worker/Self Employed

5. Employer

6. Government Employee

7. Private Employee (Other than Domestic Helper)

8. Domestic Helper

9. Non-Worker D D - M M - Y Y Y Y First Name Middle Name Last Name First Name Middle Name Last Name First Name Middle Name Last Name

1.Pre- Primary

6.Class 5 11.Class 10 16.Bachelor/ Undergraduate

21. Literate without formal education

2.Class 1 7.Class 6 12.Class 11 17.PG Diploma 22.Illiterate

3.Class 2 8.Class 7 13.Class 12 18.Master/ Postgraduate

4.Class 3 9.Class 8 14.ITI 19.M. Phil

5.Class 4 10.Class 9 15.Diploma/Certificate 20.Doctorate & above 280 राज थान राज-पत्र6 फरवरी 076 2025 भाग 4(ग) family identity No. (if available)

(d) Mobile No:

(e) Email id:

6. Details of adoption deed/order:

(a) Date:

(b) Number of Adoption deed/order.

7. Adoptive Mother's Details: -

(a) Name

(b) Aadhaar No (if available)

(d) Mobile No:

(e) Email id:

8. Adoptive Father's Details:

(a) Name:

(b) Aadhaar No. (if available):

(d) Mobile No:

(e) Email Id:

9. Address of adoptive parents as recorded in Adoption deed/ order: House No: Locality: Ward number (in case of town and if available): Town or Village: Sub-district/Tehsil: District: State or Union Territory: PIN Code:

10. Permanent address of adoptive parents: House No: Locality: Ward number (in case of town and if available): Town or Village: Sub-district/Tehsil: District: State or Union Territory: PIN Code: 11*.Place of birth: (Tick the appropriate entry 1 or 2 or 3 below and give the name and address of the Institution” or the address of the "House" or 'Other place where the birth took place):

12. If adoption through agency write the address of the Adoption agency: House No: Locality: Ward number (in case of town and if available): Town or Village: Sub-district/Tehsil: District: State or Union Territory: PIN Code:

13. Informant’s Details:

(a) Name:

(b) Aadhaar No. (If available):

(d) Email id:

(e) Address: House No: Locality: Ward number (in case of town and if available): Town or Village: Sub-district/Tehsil: District: State or Union Territory: PIN Code: *As contained in the original birth certificate. Statistical Information

14. For Religion [Enter appropriate religion "Hindu" or Muslim” or “Christian” or "Sikh" or "Buddhist or “Jain” or “other (Please specify)”]

(a) Religion of Adoptive Father:

(b) Religion of Adoptive Mother:

15. Adoptive Father's level of education:

16. Adoptive Mother's level of education: D D - M M - Y Y Y Y First Name Middle Name Last Name First Name Middle Name Last Name First Name Middle Name Last Name भाग 4(ग) राज थान राज-पत्र6 फरवरी 6 07 2025 281

17. Adoptive Father's Occupation:

18. Adoptive Mother's Occupation: DECLARATION: I have furnished true information to the best of my knowledge and belief. I am aware of the penalties under section 23 of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023) for submitting false information. Also, I give consent, under Aadhaar (Targeted Delivery of Financial and Other Subsidies, Benefits and Services) Act, 2016, for authenticating identity by way of Aadhaar authentication. (After completing all columns 1 to 18, informant will put date and signature) Date: Signature or left thumb mark of the informant To be filled by the Registrar Registration No: Registration Date: Registration Unit: Date of Birth: Sex: - Male/ Female / Transgender person Place of Birth: 1. Hospital / Institution 2. House 3. Other place Remarks (if any): Name and Signature of the Registrar" Instructions for completing the Form 1-A: BIRTH REPORT FOR ADOPTED CHILD Item No. Instructions 1,6 Date, wherever it occurs, is to be provided in dd-mm-yyyy format, where dd is date in two digits, mm is month in two digits and yyyy is year in four digits Wherever the date is written in words it should be written in full e.g 01-01-2023 shall be written as First January two thousand twenty three. If date of birth is unknown, record the date of birth as reflected in adoption order or deed, as the case may be. Use only 'Arabic numerals' such as 0,1,2,3,4,5,6,7,8,9 for recording dates and other numerical entries. 2 Enter “Male” or “Female” or “Transgender Person”. Do not use abbreviation. 3,4,5,7,8,13 Name, wherever it occurs, is to be provided in the format of [first name] [middle name] [last name] where full name (not abbreviation) to be written in capital letters and first name is mandatory. There should be minimum two characters in either [first name] or [middle name] or [last name]. 9,10,11,12,13 Address, wherever it occurs, shall contain the name of State or Union Territory, District, Subdistrict/Tehsil, Town or Village, Ward number (in case of town and if available), Locality, House number and PIN Code. 15,16 Level of Education–Write one of following— (Enter the completed level of education e.g. if studied upto class VII but passed only class VI, write class VI) D D - M M - Y Y Y Y D D - M M - Y Y Y Y Name Code No. District Sub-district/Tehsil: Town/Village D D - M M - Y Y Y Y

1.Pre- Primary

6.Class 5 11.Class 10 16.Bachelor /Under graduate

21.Literate without formal education

2.Class 1 7.Class 6 12.Class 11 17.PG Diploma 22.Illiterate

3.Class 2 8.Class 7 13.Class 12 18. Master/ Post graduate

4.Class 3 9.Class 8 14.ITI 19.M. Phil

5.Class 4 10.Class 9 15.Diploma /Certificate

20.Doctorate & above 282 राज थान राज-पत्र6 फरवरी 076 2025 भाग 4(ग) 17,18 Occupation-Write one of following—

1. Cultivator

2. Agriculture Labourer

3. Daily Wages Earner (Other than Agriculture Labourer)

4. Single/Family Worker/Self Employed

5. Employer

6. Government Employee

7. Private Employee (Other than Domestic Helper)

8. Domestic Helper

9. Non-Worker Note: The informant responsible for reporting birth event of adopted child shall be as per the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023). The informant must ensure that no item in the form for Birth Report for Adopted Child is left blank to the extent possible.

13. Substitution of Form No. 2 to 13.- The existing Form No. 2 to 13 appended to the said rules shall be substituted by the following, namely: - “FORM NO.2 (see rule 5) DEATH REPORT Legal information [SEE REVERSE FOR INSTRUCTIONS] This part to be added to the Death Register To be filled by the informant

1. Date of Death

2. Deceased’s Details: -

(a) Name:

(b) Aadhaar No. (if available):

(d) Age:

3. Sex (Enter “Male” or “Female” or “Transgender person”):

4. Mother’s Details: -

(a) Name:

(b) Aadhaar No. (If available):

(d) Email Id:

5. Father’s Details: -

(a) Name:

(b) Aadhaar No. (If available):

(d) Email Id:

6. Spouse’s (husband/wife) Details: -

(a) Name:

(b) Aadhaar No. (If available):

(d) Date of Birth (if available):

(e) Age :( in completed years):

(f) Mobile No:

(g) Email Id:

7. Address of the deceased at the time of death: House No: Locality: Ward number (in case of town and if available): Town or Village: Sub-district/Tehsil: District: D D - M M - Y Y Y Y First Name Middle Name Last Name D D - M M - Y Y Y Y First Name Middle Name Last Name First Name Middle Name Last Name First Name Middle Name Last Name D D - M M - Y Y Y Y भाग 4(ग) राज थान राज-पत्र6 फरवरी 6 07 2025 283 State or Union Territory: PIN Code:

8. Permanent address of the deceased: House No: Locality: Ward number (in case of town and if available): Town or Village: Sub-district/Tehsil: District: State or Union Territory: PIN Code:

9. Place of death (Tick the appropriate entry 1 or 2 or 3 below and give the name and address of the “Hospital/Institution” or the address of the “House” or “Other place” where the death took place):

10. Informant’s Details: -

(a) Name:

(b) Aadhaar No. (If available):

(d) Mobile No:

(e) Email Id:

(f) Address: House No: Locality: Ward number (in case of town and if available): Town or Village: Sub-district/Tehsil: District: State or Union Territory: PIN Code: Statistical Information

11.Town or village of Residence of the deceased (Place where the deceased usually lived. This can be different from the place where the death occurred. Tick appropriate entry “Town” or “Village” and write its name): Town or Village: Sub-district/Tehsil: District: State or Union Territory: PIN Code:

12. Religion (Enter appropriate religion “Hindu” or “Muslim” or “Christian” or “Sikh” or “Buddhist” or “Jain” or “Other (Please specify)”):

13. Occupation of the deceased:

14. Type of Medical Attention received before death (Tick the appropriate entry below):

1. Institutional

2. Medical attention other than Institution

3. No Medical attention

15. Was the cause of death medically certified? (Tick the appropriate entry below):

1. Yes 2. No

16. Name of Disease or Actual Cause of Death (For all deaths irrespective of whether medically certified or not):

17. In case this is a female death, did the death occur while pregnant, at the time of delivery or within 6 weeks after the end of pregnancy (Tick the appropriate entry below):

1. Yes 2. No

18. If used to habitually smoke – for how many years?

19. If used to habitually chew tobacco in any form – for how many years?

20. If used to habitually chew arecanut in any form (including pan masala) – for how many years?

21. If used to habitually drink alcohol – for how many years? First Name Middle Name Last Name 284 राज थान राज-पत्र6 फरवरी 076 2025 भाग 4(ग) DECLARATION: I have furnished true information to the best of my knowledge and Belief. I am aware of the penalties under section 23 of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023) for submitting false information. Also, I give consent under Aadhaar (Targeted Delivery of Financial and Other Subsidies, Benefits and Services) Act, 2016, for authenticating identity by way of Aadhaar authentication. To the best of my knowledge and information, the detail of Aadhaar of the deceased is not available. (After completing all columns 1 to 21, Informant will put date and signature) Date: Signature or left thumb mark of the informant To be filled by the Registrar Registration No: Registration Date: Registration Unit: Date of Death: Sex: - Male/ Female / Transgender person Age of deceased: Place of Death: 1. Hospital / Institution 2. House 3. Other place Remarks (if any): Cause of death (as per Form 4/4A) Name and signature of the Registrar Instructions for completing the Form 2: DEATH REPORT Item No. Instructions 1 Date, wherever it occurs, is to be provided in dd-mm-yyyy format, where dd is date in two digits, mm is month in two digits and yyyy is year in four digits Wherever the date is written in words it should be written in full e.g 01-01-2023 shall be written as First January two thousand twenty three. Use only 'Arabic numerals' such as 0,1,2,3,4,5,6,7,8,9 for recording dates and other Numerical entries. 2,4,5,6,10 Name, wherever it occurs, is to be provided in the format of [first name] [middle name] [last name] where full name (not abbreviation) to be written in capital letters and first name is mandatory. There should be minimum two characters in either [first name] or [middle name] or [last name]. 3 Enter “Male” or “Female” or “Transgender Person”. Do not use abbreviation. 2(d) If the deceased was over 1 year of age, give age in completed years. If the deceased was below 1 year of age, give age in months, and if below 1 month give age in completed number of days, and if below one day, in hours. 7,8,9,10 Address, wherever it occurs, shall contain the name of State or Union Territory, District, Sub- District/Tehsil, Town or Village, Ward number (in case of town and if available), Locality, House number and PIN Code. 9 For Place of death tick the appropriate entry

1. Hospital/Institution

2. House

3. Other place Give the name and address of the “Hospital/Institution” or the address of the “House” or ‘Other place” where the death took place. 11 Town or Village of the Residence of the deceased: Place where the deceased usually lived. This can be different from the place where the death occurred. The house address is not required to be entered. D D - M M - Y Y Y Y D D - M M - Y Y Y Y Name Code No. District Sub-district/Tehsil Town/Village D D - M M - Y Y Y Y भाग 4(ग) राज थान राज-पत्र6 फरवरी 6 07 2025 285 13 Occupation- Write one of following—

1. Cultivator

2. Agriculture Labourer

3. Daily Wages Earner (Other than Agriculture Labourer)

4. Single/Family Worker/Self Employed

5. Employer

6. Government Employee

7. Private Employee (Other than Domestic Helper)

8. Domestic Helper

9. Non-Worker Note: The informant must ensure that no item in the Death Report Form is left blank to the extent possible. FORM NO.3 (see rule 5) STILL BIRTH REPORT Legal information [SEE REVERSE FOR INSTRUCTIONS] This part to be added to the Still Birth Register To be filled by the informant

1. Date of Birth:

2. Sex (Enter “Male” or “Female” or “Transgender person”):

3. Father’s Details: -

(a) Name

(b) Aadhaar No. (If available):

(d) Email Id:

4. Mother’s details: -

(a) Name:

(b) Aadhaar No. (If available):

(d) Mobile No:

(e) Email Id:

5. Place of birth (Tick the appropriate entry 1 or 2 or 3 below and give the name and address of the “Hospital/ Institution “or the address of the “House” or ‘Other place’ where the birth took place):

6 . Informant’s Details:

(a) Name:

(b) Aadhaar No. (if available):

(d) Email id:

(e) Address: House No: Locality: Ward number (in case of town and if available): Town or Village: Sub-district/Tehsil: District: State or Union Territory: PIN Code: Statistical Information

7. Town or village of Residence of the mother (place where the mother usually lives. This can be different from the place where the delivery occurred. Tick appropriate entry “Town“ or “Village” and write its name): Town or Village: Sub-district/Tehsil: District: State or Union Territory: PIN Code D D - M M - Y Y Y Y First Name Middle Name Last Name Name First name Middle Name Last Name First Name Middle Name Last Name 286 राज थान राज-पत्र6 फरवरी 076 2025 भाग 4(ग)

8. Age of the mother (in completed years) at the time of this birth:

9. Mother’s level of education:

10. Type of attention at delivery (Tick the appropriate entry below):

1. Institutional-Government

2. Institutional-Private or Non-Government

3. Doctor, Nurse or Trained Midwife

4. Traditional Birth Attendant

5. Relatives or others

11. Duration of pregnancy (in weeks):

12. Cause of foetal death (if known): (In the case of multiple births, fill in a separate form for each child and write ‘Twin birth’ or ‘Triple birth’ etc. as the case may be, in the remarks column in the box below left.) DECLARATION: I have furnished true information to the best of my knowledge and belief. I am aware of the penalties under section 23 of the Registration of Birth and Deaths Act, 1969 (amended in 2023) for submitting false information. Also, I give consent, under the Aadhaar (Targeted Delivery of Financial and Other Subsidies, Benefits and Services) Act, 2016, for authenticating identity by way of Aadhaar authentication (After completing all columns 1 to 12, Informant will put date and signature) Date: Signature or left thumb mark of the informant To be filled by the Registrar Registration No: Registration Date: Registration Unit: Date of Birth: Sex: - Male/ Female / Transgender person Place of Birth: 1. Hospital / Institution 2. House 3. Other place Remarks (if any): Name and signature of the Registrar Instructions for completing the Form 3: STILL BIRTH REPORT Item No. Instructions 1 Date, wherever it occurs, is to be provided in dd-mm-yyyy format, where dd is date in two digits, mm is month in two digits and yyyy is year in four digits Wherever the date is written in words it should be written in full e.g 01-01-2023 shall be written as First January two thousand twenty-three. Use Only 'Arabic numerals' such as 0,1,2,3,4,5,6,7,8,9 for recording dates and other numerical entries. 2 Enter “Male” or “Female” or “Transgender Person”. Do not use abbreviation. 3,4,6 Name, wherever it occurs, is to be provided in the format of [first name] [middle name] [last name] where full name (not abbreviation) to be written in capital letters and first name is mandatory. There should be minimum two characters in either [first name] or [middle name] or [last name]. 5,6 Address, wherever it occurs, shall contain the name of State or Union Territory, District, Subdistrict/Tehsil, Town or Village, Ward number (in case of town and if available), Locality, House number and PIN Code. D D - M M - Y Y Y Y D D - M M - Y Y Y Y Name Code No. District Sub-district/Tehsil Town/Village D D - M M - Y Y Y Y भाग 4(ग) राज थान राज-पत्र6 फरवरी 6 07 2025 287 5 For Place of birth tick the appropriate entry

1. Hospital/Institution

2. House

3. Other place Give the name and address of the “Hospital/Institution” or the address of the “House” or ‘Other place” where the birth took place. 7 Town or Village of residence of the mother: Place where the mother usually lives. This can be different from the place where the delivery occurred. The house address is not required to be entered. 9 Level of Education–Write one of following— (Enter the completed level of education e.g. if studied up to class VII but passed only class VI, write class VI)

12. Cause of foetal death–Write one of following—

1.Bleeding (Hamorrhage) 7.Diabetes in the mother 13.Infection in the mother Parvovirus B19

2.Problems with Placental 8.Infection in the mother Coxsackie virus

14.Infection in the mother Q fever

3.Problem with umbilical cord 9.Infection in the mother Herpes simplex

15.Infection in the mother Rubella (German measles)

4.Pre-eclampsia 10.Infection in the mother Leptospirosis

16.Infection in the mother Flu

5.Genetic physical defect in the baby

11.Infection in the mother Lyme disease

17.Infection in the mother Toxoplamosis

6.Liver disorder in the mother (obstestric cholestas)

12.Infection in the mother Malaria

18.Not stated Note: The informant must ensure that no item in the Still Birth Report Form is left blank to the extent possible. FORM NO.4 (see rule 7) MEDICAL CERTIFICATE OF CAUSE OF DEATH (Hospital In-patients. Not to be used for still birth) To be sent to Registrar along with Form No. 2 (Death Report) A copy of this certificate to be provided to the nearest relative of the deceased Name of the Hospital …………………………………………………………………………………………. I hereby certify that the person whose particulars are given below died in the hospital in Ward No ………………………………………… On at………………………………. A.M. /P.M. Manner of death How did the injury occur?

1. Natural 2. Accident 3. Suicide 4. Homicide

5. Pending investigation If deceased was a female, was pregnancy the death associated with? 1. Yes 2. No If yes, was there a delivery? 1. Yes 2. No Name and signature of the Medical Attendant certifying the cause of death Date of verification: D D - M M - Y Y Y Y D D - M M - Y Y Y Y

1.Pre- Primary

6.Class 5 11.Class 10 16.Bachelor/ Under graduate

21.Literate without formal education

2.Class 1 7.Class 6 12.Class 11 17.PG Diploma 22. Illiterate

3.Class 2 8.Class 7 13.Class 12 18.Master/ Post graduate

4.Class 3 9.Class 8 14.ITI 19.M. Phil

5.Class 4 10.Class 9 15.Diploma/ Certificate

20.Doctorate & above 288 राज थान राज-पत्र6 फरवरी 076 2025 भाग 4(ग) SEE REVERSE FOR INSTRUCTIONS MEDICAL CERTIFICATE OF CAUSE OF DEATH Directions for completing the form Name of deceased: To be provided in the format of [first name] [middle name] [last name] where full name (not abbreviation) to be written in capital letters and first name is mandatory. There should be minimum two characters in either [first name] or [middle name] or [last name]. If deceased is an infant, not yet named at time of death, leave blank. Age: If the deceased was over 1 year of age, give age in completed years. If the deceased was below 1 year of age, give age in months and if below1month give age in completed number of days, and if below one day, in hours. Cause of Death: This part of the form should always be completed by the attending physician personally. The certificate of cause of death is divided into two parts, I and II. Part I is again divided into three parts, lines (a) (b)(c). If a single morbid condition completely explains the deaths, then this will be written on line (a) of Part I, and nothing more need be written in the rest of Part I or in Part II, for example, smallpox, lobar pneumonia, cardiac beriberi, are sufficient cause of death and usually nothing more is needed. Often, however, a number of mor bid conditions will have been present at death, and the doctor must then complete the certificate in the proper manner so that the correct underlying cause will be tabulated. First, enter in Part I(a) the immediate cause of death. This does not mean the mode of dying, e.g., heart failure, respiratory failure, etc. These terms should not be appear on the certificate at all since they are modes of dying and not causes of death. Next consider whether the immediate cause is a complication or delayed result of some other cause. If so, enter the antecedent cause in Part I, line(b). Sometimes there will be three stages in the course of events leading to death. If so, line (c) will be completed. The underlying cause to be tabulated is always written in last in Part I. Morbid conditions or injuries may be present which were not directly related to the train of events causing death but which contributed in some way to the fatal outcome. Sometimes the doctor finds it difficult to decide, especially for infant deaths, which of several independent conditions was the primary cause of death; but only one cause can be tabulated, so the doctor must decide. If the other diseases are not effects of the underlying cause, they are entered in Part II. Do not write two or more conditions on a single line. Please write the names of the diseases (in full) in the certificates as legibly as possible to avoid the risk of their being misread. Onset: Complete the column for interval between onset and death whenever possible, even if very approximately, e.g., “from birth” “several years”. NAME OF DECEASED: First Name Last Name Middle Name For use of Statistical Office Sex Age at Death If 1 year or more, age in years If less than 1 year, age in month If less than one month, age in days If less than one day, age in hours

1. Male

2. Female

3. Transgender Person CAUSE OF DEATH I (a) ……………………………………………………... Immediate cause due to (or as a consequences of) State the disease, injury or complication which Caused death, not the mode of dying such as heart Failure, asthenia, etc. Antecedent cause (b)…….…………………………..…………………… due to (or as a consequences of) Morbid conditions, if any, giving rise to the above Cause, stating underlying conditions last II (c) ………………….……………………………………. Other significant conditions contributing to the death ….…………………………………………………… But not related to the disease or condition causing it ……………………………………..……………….. Interval between onset and death approx. भाग 4(ग) राज थान राज-पत्र6 फरवरी 6 07 2025 289 Accidental or violent deaths: Both the external cause and the nature of the injury are needed and should be stated. The doctor or hospital should always be able to describe the injury, stating the part of the body injured, and should give the external cause in full when this is shown. Example: (a) Hypostatic pneumonia; (b) Fracture of neck of femur; (c) Fall from ladder at home. Maternal deaths: Be sure to answer the question on pregnancy and delivery. This information is needed for all women of child-bearing age, even though the pregnancy may have had nothing to do with the death. Old age or senility: Old age (or senility) should not be given as a cause of death if a more specific cause is known. If old age was a contributory factor, it should be entered in Part II. Example: (a) Chronic bronchitis, II old age. Completeness of information: A complete case history is not wanted, but, if the information is available, enough details should be given to enable the underlying cause to be properly classified. Example: Anaemia – Give type of anaemia, if known. Neoplasm – Indicate whether benign or malignant, and site, with site of primary neoplasm, whenever possible, Heart disease – Describe the condition specifically; if congestive heart failure, chronic on pulmonale, etc., are mentioned, give the antecedent conditions. Tetanus – Describe the antecedent injury, if known. Operation –State the condition for which the operation was performed. Dysentery – Specify whether bacillary, amoebic, etc., if known. Complications of pregnancy or delivery– Describe the complication specifically, Tuberculosis– Give organs affected. Symptomatic statement: Convulsions, diarrhea, fever, ascites, jaundice, debility, etc., are symptoms which may be due to any one of a number of different conditions. Sometimes nothing more is known, but whenever possible, give the disease which caused the symptom. Manner of Death: Deaths not due to external cause should be identified as ‘Natural’. If the cause of death is known, but it is not known whether it was the result of an accident, suicide or homicide and is subject to further investigation, the cause of death should in variably be filled in and the manner of death should be shown as ‘Pending investigation’. In accordance with the provisions of section 10(2) of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023), a certificate of cause of death shall be given to the Registrar and a copy of the same to the nearest relative of the deceased. 290 राज थान राज-पत्र6 फरवरी 076 2025 भाग 4(ग) FORM NO.4A (see rule 7) MEDICAL CERTIFICATE OF CAUSE OF DEATH (For non-institutional deaths. Not to be used for still births) (To be given to the person required under the Registration of Births and Deaths Act, 1969 to give information concerning the death to Registrar along with Form No. 2(Death Report) I hereby certify that the deceased Shri/Smt./Km…………………………. Son/Wife/Daughter of………………….………….resident of …………….…………. was under my treatment from……………………………..to…………………………..………and he/she died On at……………………………….A.M./P.M. If deceased was a female, was pregnancy the death associated with? 1.Yes 2. No If yes, was there a delivery? 1. Yes 2. No Name and signature of the Medical Practitioner certifying the cause of death Date of verification: SEE REVERSE FOR INSTRUCTIONS D D - M M - Y Y Y Y First Name NAME OF DECEASED: Middle Name Last Name For use of Statistical Office Sex Age at Death If 1 year or more, age in years If less than 1 year, age in month If less than one month, age in days If less than one day, age in hours

1. Male

2. Female

3. Transgender Person CAUSE OF DEATH I (a)…………………………………………………….. Immediate cause due to (or as a consequences of ) State the disease, injury or complication which Caused death, not the mode of dying such as heart Failure, asthenia, etc. Antecedent cause (b)…….…………………………..…………………… due to (or as a consequences of) Morbid conditions, if any, giving rise to the above cause, stating underlying conditions last II (c)………………….……………………………………. Other significant conditions contributing to the death ….…………………………………………………… But not related to the disease or condition causing it ……………………………………..……………….. Interval between onset and death approx. D D - M M - Y Y Y Y भाग 4(ग) राज थान राज-पत्र6 फरवरी 6 07 2025 291 MEDICAL CERTIFICATE OF CAUSE OF DEATH Directions for completing the form Name of deceased: To be provided in the following format of [first name] [middle name] [last name] where full name (not abbreviation) to be written in capital letters and first name is mandatory. There should be minimum two characters in either [first name] or [middle name] or [last name]. If deceased is an infant, not yet named at time of death, leave blank. Age: If the deceased was over 1 year of age, give age in completed years. If the deceased was below 1 year of age, give age in months and if below1month give age in completed number of days, and if below one day, in hours. Cause of Death: This part of the form should always be completed by the attending physician personally. The certificate of cause of death is divided into two parts, I and II. Part I is again divided into three parts, lines (a) (b) (c). If a single morbid condition completely explains the deaths, then this will be written on line (a) of Part I, and nothing more need be written in the rest of Part I or in Part II, for example, smallpox, lobar pneumonia, cardiac beriberi, are sufficient cause of death and usually nothing more is needed. Often, however, a number of morbid conditions will have been present at death, and the doctor must then complete the certificate in the proper manner so that the correct underlying cause will be tabulated. First, enter in Part I(a) the immediate cause of death. This does not mean the mode of dying, e.g., heart failure, respiratory failure, etc. These terms should not be appear on the certificate at all since they are modes of dying and not causes of death. Next consider whether the immediate cause is a complication or delayed result of some other cause. If so, enter the antecedent cause in Part I, line (b). Sometimes there will be three stages in the course of events leading to death. If so, line (c) will be completed. The underlying cause to be tabulated is always written in last in Part I. Morbid conditions or injuries may be present which were not directly related to the train of events causing death but which contributed in some way to the fatal outcome. Sometimes the doctor finds it difficult to decide, especially for infant deaths, which of several independent conditions was the primary cause of death; but only one cause can be tabulated, so the doctor must decide. If the other diseases are not effects of the underlying cause, they are entered in Part II. Do not write two or more conditions on a single line. Please write the names of the diseases (in full) in the certificates as legibly as possible to avoid the risk of their being misread. Onset: Complete the column for interval between onset and death whenever possible, even if very approximately, e.g., “from birth” “several years”. Accidental or violent deaths: Both the external cause and the nature of the injury are needed and should be stated. The doctor or hospital should always be able to describe the injury, stating the part of the body injured, and should give the external cause in full when this is shown. Example:(a) Hypostatic pneumonia;(b) Fracture of neck of femur;(c) Fall from ladder at home. Maternal deaths: Be sure to answer the question on pregnancy and delivery. This information is needed for all women of child-bearing age, even though the pregnancy may have had nothing to do with the death. Old age or senility: Old age (or senility) should not be given as a cause of death if a more specific cause is known. If old age was a contributory factor, it should be entered in Part II. Example:(a) Chronic bronchitis, II old age. Completeness of information: A complete case history is not wanted, but, if the information is available, enough details should be given to enable the underlying cause to be properly classified. Example: Anaemia – Give type of anaemia, if known. Neoplasm – Indicate whether benign or malignant, and site, with site of primary neoplasm, whenever possible, Heart disease–Describe the condition specifically; if congestive heart failure, chronic on pulmonale, etc., are mentioned, give the antecedent conditions. Tetanus – Describe the antecedent injury, if known. Operation – State the condition for which the operation was performed. Dysentery – Specify whether bacillary, amoebic, etc., if known. Complications of pregnancy or delivery– Describe the complication specifically, Tuberculosis –Give organs affected. Symptomatic statement: Convulsions, diarrhea, fever, ascites, jaundice, debility, etc., are symptoms which may be due to any one of a number of different conditions. Sometimes nothing more is known, but whenever possible, give the disease which caused the symptom. In accordance with the provisions of section 10(3) of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023), a certificate of cause of death shall be given to the person required under this Act to give information concerning the death. 292 राज थान राज-पत्र6 फरवरी 076 2025 भाग 4(ग) Form No. -5 (see rule 8 and 13) jktLFkku ljdkj GOVERNMENT OF RAJASTHAN vkfFkZd,oa lkaf[;dh funs’kky; izek.ki= tkjh djus okys LFkkuh; {ks=@fudk; dk uke DIRECTORATE OF ECONOMICS AND STATISTICS Name of local area / body issuing certificate tUe izek.k&i= BIRTH CERTIFICATE ¼tUe vkSj e`R;q jftLVªhdj.k vf/kfu;e] 1969 ¼2023 esa la’kksf/kr½ dh /kkjk 12@17 rFkk jktLFkku tUe vkSj èR;q jftLVªhdj.k fu;e] 2000 ¼2025 esa la’kksf/kr½ ds fu;e 8@13 ds varxZr tkjh fd;k x;kA) (Issued under section 12/17 of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023) and Rule 8/13 of the Rajasthan Registration of Births and Deaths Rules, 2000 (amended in 2025)). ;g izekf.kr fd;k tkrk gS fd fuEufyf[kr lwpuk tUe ds ewy ys[k ls yh xbZ gS tks fd ¼LFkkuh; {ks=@fudk;½ ---------------------------------------------------------------------------------------------------mi&ftyk@rglhy--------------------------------------------------------------------------------------- -------------ftyk -------------------------------------------------------------------jkT; -------------------------------------------------------------------ds jftLVj esa mfYyf[kr gS This is to certify that the following information has been taken from the original record of birth which is the register for (local area/local body) ……………………………………………………. of Sub-district/Tehsil ………………………………….. of District…………………………………………………………of State/Union territory…………………………………… uke@Name: …………………………………………………………………………………………………........... fyax@Sex…………………………………………………………………………………………………………........ tUe frfFk@Date of Birth…………………………………………………………………………………………… tUe LFkku@ Place of birth………………………………………………………………………………………… ekrk dk uke @Name of Mother………………………………………………………………………………… ekrk dk vk/kkj u-@Aadhaar No. of Mother firk dk uke@Name of Father ------------------ firk dk vk/kkj ua-@Aadhaar No. of father cPps ds tUe ds le; ekrk firk dk irk@ ekrk firk dk LFkk;h irk@ Address of parents at the time of birth of child Permanent address of parents ……………………………………………………………………. ………………………………………………… ……………………………………………………………………. …………………………………………………. …………………………………………………………………… …………………………………………………… iathdj.k la[;k@Registration No……………… iathdj.k fnukad@ Date of Registration………………… fVIi.kh@Remarks (if any) ………………………… tkjh djus dh fRkfFk@Date of issue………………………….. izkf/kdkjh ds gLrk{kj@ Signature of the issuing authority izkf/kdkjh dk irk @Address of the issuing authority eqgj@Seal izR;sd tUe ,oa èR;q dk iathdj.k lqfuf’pr djssaA Ensure registration of every birth and death × × × × × × × × × × × × × × × × la- No. भाग 4(ग) राज थान राज-पत्र6 फरवरी 6 07 2025 293 Form No. -6 (see rule 8 and 13) jktLFkku ljdkj GOVERNMENT OF RAJASTHAN vkfFkZd ,oa lkaf[;dh funs’kky; izek.ki= tkjh djus okys LFkkuh; {ks=@ fudk; dk uke DIRECTORATE OF ECONOMICS AND STATISTICS Name of local area / body issuing certificate e`R;q izek.k&i= DEATH CERTIFICATE ¼tUe vkSj e`R;q jftLVªhdj.k vf/kfu;e] 1969 ¼2023 esa la’kksf/kr½ dh /kkjk 12@17 rFkk jktLFkku tUe vkSj èR;q jftLVªhdj.k fu;e] 2000 ¼2025 esa la’kksf/kr½ ds fu;e 8@13 ds varxZr tkjh fd;k x;kA) (Issued under section 12/17 of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023) and Rule 8/13 of the Rajasthan Registration of Births and Deaths Rules, 2000 (amended in 2025)). ;g izekf.kr fd;k tkrk gS fd fuEufyf[kr lwpuk e`R;q ds ewy ys[k ls yh xbZ gS tks fd ¼LFkkuh; {ks=@fudk;½ ---------------------------------------------------------------------------------------------------mi&ftyk@rglhy--------------------------------------------------------------------------------------- -------------ftyk -------------------------------------------------------------------jkT; -------------------------------------------------------------------ds jftLVj esa mfYyf[kr gS This is to certify that the following information has been taken from the original record of death which is the register for (local area/local body) …………………………………………………of sub-district /Tehsil ……………of District…………………..of State/Union territory………………………………………………… uke/Name………………………………………………………… e`rd dk vk/kkj u-@Aadhaar No. of deceased: fyax/Sex……………………………………………………………… e`R;q dh frfFk/Date of death……………………………………………… e`R;q dk LFkku/Place of death…………………………………………….. ekrk dk uke/Name of Mother…………………………………… ekrk dk vk/kkj u-/Aadhaar No. of Mother firk dk uke@Name of Father…………………… firk dk vk/kkj u-/Aadhaar No. of Father ifr@iRuh dk uke/Name of Husband/Wife………………………………… ifr@iRuh dk vk/kkj u-/Aadhaar no. of Husband/Wife: e`rd dk e`R;q ds le; dk irk@ e`rd dk LFkk;h irk@ Address of the deceased at the time of Death Permanent Address of the deceased ………………………………………………………………. …………………………………………………….. ………………………………………………………………. ……………………………………………………… ………………………………………………………………… ….………………………………………………….. iathdj.k la[;k/Registration No………………………… iathdj.k fnukad/Date of Registration………………… fVIi.kh/Remark (if any)…………………………………… tkjh djus dh frfFk/Date of issue………………… izkf/kdkjh ds gLrk{kj/ Signature of the issuing authority izkf/kdkjh dk irk@Address of the issuing authority eqgj@Seal izR;sd tUe ,oe~ e`R;q dk iathdj.k lqfuf’pr djsa@Ensure registration of every birth and death × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × la- No. 294 राज थान राज-पत्र6 फरवरी 076 2025 भाग 4(ग) FORM NO. 7 (see rule 12) BIRTH REGISTER Legal information This part to be added to the Birth Register To be filled by the informant

1. Date of Birth:

2.Sex: (Enter “Male” or “Female” or “Transgender person”)

3.Child’s Details (if not named, leave blank): -

(a) Name, if any:

(b) Aadhaar No. (if available)

4. Father’s Details: -

(a) Name

(b) Aadhaar No. (if available)

(d) Email id:

5. Mother’s Details: -

(a) Name:

(b) Aadhaar No. (if available)

(d) Mobile No:

(e) Email id:

6. Address of parents at the time of birth of the Child: House No: Locality: Ward number (in case of town and if available): Town or Village: Sub-district/Tehsil: District State or Union Territory: PIN Code:

7. Permanent address of parents: House No: Locality: Ward number (in case of town and if available): Town or Village: Sub-district/Tehsil: District State or Union Territory: PIN Code:

9. Informant’s Details:

(a) Name:

(b) Aadhaar No. (if available)

(d) Email id:

(e) Address: House No: Locality: Ward number (in case of town and if available): Town or Village: Sub-district/Tehsil: District State or Union Territory: PIN Code: DECLARATION: I have furnished true information to the best of my knowledge and belief. I am aware of the penalties under section 23 of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023) for submitting false information. Also, I give consent, under Aadhaar (Targeted Delivery of Financial and Other Subsidies, Benefits and Services) Act, 2016, for authenticating identity by way of Aadhaar authentication. (After completing all columns 1 to 9, informant will put date and signature) Date: Signature or left thumb mark of the informant To be filled by the Registrar Registration No.: Registration Date: Registration unit: Town/ Village: Sub- district/Tehsil: District: Remarks (if any): Name and Signature of the Registrar D D - M M - Y Y Y Y First Name Middle Name Last Name First Name Last Name Middle Name Middle Name Last Name First Name Middle Name Last Name First Name D D - M M - Y Y Y Y D D - M M - Y Y Y Y भाग 4(ग) राज थान राज-पत्र6 फरवरी 6 07 2025 295 FORM NO.8 (see rule 12) DEATH REGISTER Legal information This part to be added to the Death Register To be filled by the informant

1. Date of Death

2. Deceased’s Details: -

(a) Name:

(b) Aadhaar No. (If available):

(d) Age:

3. Sex (Enter “Male” or “Female” or “transgender person”):

4. Mother’s details: -

(a) Name:

(b) Aadhaar No. (If available):

(d) Email Id:

5. Father’s Details: -

(a) Name:

(b) Aadhaar No. (If available):

(d) Email Id:

6. Spouse’s (husband/wife) Details: -

(a) Name:

(b) Aadhaar No. (If available):

(d) Date of Birth (if available):

(e) Age (in completed years):

(f) Mobile No:

(g) Email Id:

7. Address of the deceased at the time of death: House No: Locality: Ward number (in case of town and if available): Town or Village: Sub-district/Tehsil: District: State or Union Territory: PIN Code:

8. Permanent address of the deceased: House No: Locality: Ward number (in case of town and if available): Town or Village: Sub-district/Tehsil: District: State or Union Territory: PIN Code:

9. Place of death (Tick the appropriate entry 1or 2 or 3 below and give the name and address of the “Hospital/Institution” or the address of the “House” or “Other place” where the death took place):

10. Informant’s Details: -

(a) Name:

(b) Aadhaar No. (If available):

(d) Mobile No:

(e) Email Id:

(f) Address: House No: Locality: Ward number (in case of town and if available): Town or Village: Sub-district/Tehsil: District: State or Union Territory: PIN Code: DECLARATION: I have furnished true information to the best of my knowledge and belief. I am aware of the penalties under section 23 of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023) for submitting false information. Also, I give consent, under Aadhaar (Targeted Delivery of Financial and Other Subsidies, Benefits and Services) Act, 2016, for authenticating identity by way of Aadhaar authentication. To the best of my knowledge and information, the detail of Aadhaar of the deceased is not available. (After completing all columns 1 to 10, Informant will put date and signature) Date: D D - M M - Y Y Y Y First Name Middle Name Last Name D D - M M - Y Y Y Y First Name Middle Name Last Name First Name Middle Name Last Name First Name Middle Name Last Name D D - M M - Y Y Y Y First Name Middle Name Last Name 296 राज थान राज-पत्र6 फरवरी 076 2025 भाग 4(ग) Signature or Left thumb mark of the Informant To be filled by the Registrar Registration No: Registration Date: Registration Unit: Town /Village: Sub-district/Tehsil: District: Remarks (if any): Cause of death (As per Form 4/4A): Name and signature of the Registrar FORM NO. 9 (see rule 12) STILL BIRTH REGISTER Legal information This part to be added to the Still Birth Register To be filled by the informant

1. Date of Birth:

2. Sex (Enter “Male” or “Female” or “Transgender person”):

3. Father’s Details: -

(a)Name

(b) Aadhaar No. (If available):

(d)Email Id:

4. Mother’s details: -

(a) Name:

(b) Aadhaar No. (If available):

(d) Mobile No

(e) Email Id:

5. Place of birth (Tick the appropriate entry 1 or 2 or 3 below and give the name and address of the “Hospital/ Institution “ or the address of the “House” or ‘Other place’ where the birth took place):

6. Informant’s Details:

(a) Name

(b) Aadhaar No. (if available)

(d) Email id:

(e) Address: House No: Locality: Ward number (in case of town and if available): Town or Village: Sub-district/Tehsil: District: State or Union Territory: PIN Code: DECLARATION: I have furnished true information to the best of my knowledge and belief. I am aware of the penalties under section 23 of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023) for submitting false information. Also, I give consent, under Aadhaar (Targeted Delivery of Financial and Other Subsidies, Benefits and Services) Act, 2016, for authenticating identity by way of Aadhaar authentication. (After completing all columns 1 to 6, Informant will put date and signature) Date: Signature or left thumb mark of the informant To be filled by the Registrar Registration No. : Registration Date: Registration Unit: Town/ Village: Sub-district/Tehsil: District: Remarks (if any): Name and Signature of the Registrar D D - M M - Y Y Y Y D D - M M - Y Y Y Y D D - M M - Y Y Y Y First Name Middle Name Last Name Name First name Middle Name Last Name First Name Middle Name Last Name D D - M M - Y Y Y Y D D - M M - Y Y Y Y भाग 4(ग) राज थान राज-पत्र6 फरवरी 6 07 2025 297 FORM No. 10 (see rule 13) NON - AVAILABILITY CERTIFICATE (Issued under Section 17 of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023)) This is to certify that a search has been made on the request of Shri / Smt. / Kum .................................................................................. son / wife / daughter of ............................................................................ in the registration records for the year(s) ………………………........................................ relating to (Local area) .....................................................................of (Sub-district/Tehsil) ........................................................... of (District).......................................of (State) ................................................... and found that the event relating to the birth/death of ……................................................... son/ daughter of ............................................... was not registered. Date: Signature of issuing authority Seal FORM No. 11 (see rule 14) SUMMARY MONTHLY REPORT OF BIRTHS

1. Report for the Month of: ______________ Year: _____________

2. District:

3. Town/Village:

4. Registration Unit:

5. Number of Births Registered during the month:

6. Time Gap in Birth registration:

(a) Within Time limit (21 days) of their occurrence:

(b) More than 21 days but within 30 days of their occurrence:

(d) After one year of their occurrence: Total* (a + b + c + d): * Total should be equal to the number of statistical part of Birth Report Forms (Form No. 1) attached with this monthly report. Signature and Name of the Registrar Date: Submitted to the Chief Registrar/District Registrar D D - M M - Y Y Y Y Male

(1) Female

(2) Transgender Person

(3) Total* (1+2+3) D D - M M - Y Y Y Y 298 राज थान राज-पत्र6 फरवरी 076 2025 भाग 4(ग) FORM NO.12 (see rule 14) SUMMARY MONTHLY REPORT OF DEATHS

1. Report for the month of: ______________________Year___________________________

2. District:

3. Town/Village:

4. Registration Unit:

5. Details of Deaths Registered during the month: Deaths (Including all Infant deaths & Child Deaths & Maternal Deaths) Infant Deaths (Age Iess than one year) Child Deaths (Age one year or more but less than five years) Maternal Deaths Male Female Transgender Person Total* Male Female Transgender Person Total Male Female Transgender Person Total

6. Time Gap in Death registration

(a) Within Time Limit (21 days) of their occurrence:

(b) More than 21 days but within 30 days of their occurrence:

(d) After one year of their occurrence: Total*(a+b+c+d):

Note: Infant and Child Deaths & Maternal Deaths should also be included in the Deaths. * Total should be equal to the number of statistical part of Death Report Forms (Form No. 2) attached with this monthly report. Date: Signature and Name of the Registrar Submitted to the Chief Registrar /District Registrar FORM NO.13 (see rule 14) SUMMARY MONTHLY REPORT OF STILL BIRTHS

1. Report for the month: ______________________Year_________________________________

2. District

3. Town/Village:

4. Registration Unit:

5. Number of Still Births Registered during the month: Male

(1) Female

(2) Transgender Person

(3) *Total (1+2+3)

6. Time Gap in Still Birth registration:

(a) Within Time Limit (21 days) of their occurrence:

(b) More than 21 days but within 30 days of their occurrence:

(d) After one year of their occurrence: Total*(a + b + c + d): * Total should be equal to the number of statistical part of Still Birth Report Forms (Form no. 3) attached with this monthly report. Date: Signature and Name of the Registrar Submitted to the chief Registrar /District Registrar” D D _ M M _ Y Y Y Y D D - M M - Y Y Y Y भाग 4(ग) राज थान राज-पत्र6 फरवरी 6 07 2025 299

14. Addition of new Form No. 14 and 15.- After the Form No. 13, so substituted, the following new Form No. 14 and 15 shall be added, namely: - “Form No. 14 (see rule 9) Format of Self-attested document for Delayed Reporting of BIRTH/ DEATH under Section 13(2) of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023) DECLARATION I……………………………………………., son/daughter/wife………………of…………...…., resident of ………………….do hereby declare that:

1. I am the informant for the delayed reporting of Birth/Death of …………(name of child/deceased)………………….. son/daughter/spouse of…………...;

2. He/she was born/died on……….(date of birth/death)…………… at (place of birth/death)…………,

3. He/she was attended at birth/death by ……………who resides at………….……;

4. The reason(s) for the delay in reporting of his/her birth/ death are ………………;

5. His /her birth/death certificate is required for the purpose of ………………….…; DECLARATION: I, declare that the above information is true and I have not reported the above event to any Registrar and no birth/death certificate has been issued in this respect, to the best of my knowledge and belief. Date: Name and Signature or thumb mark of the informant Notes:

1. Date, wherever it occurs, is to be provided in DD-MM-YYYY format, where DD is date in two digits, MM is month in two digits and YYYY is year in four digits Wherever the date is written in words it should be written in full e.g 01-01-2023 shall be written as First January two thousand twenty three. Use only ‘Arabic numerals' such as 0,1,2,3,4,5,6,7,8,9 for recording dates and other numerical entries.

2. Name, wherever it occurs, is to be provided in the format of [first name] [middle name] [last name] where full name (not abbreviation) to be written in capital letters and first name is mandatory. There should be minimum two characters in either [first name] or [middle name) or [last name). 3 Address, wherever it occurs, shall contain the House number, Locality, Ward number (in case of town and if available), Town or Village, Sub- district/ Tehsil, District, State or Union Territory and PIN Code. Form No. 15 (see rule 16 A) FORM FOR APPEAL (To be submitted to District Registrar/Chief Registrar) (under section 25A of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023))

1. Aggrieved by an action or order of: Registrar/District Registrar or any officer authorized to act as Registrar/District Registrar (details of office to be provided as below) State District Sub – district/Tehsil Village/Town Locality RU ID Name of Registrar/Distt. Registrar or any officer authorized to act as Registrar/District Registrar

2. Account of Event Leading to appeal with date and order no, etc. (Provide a detailed account of the occurrence, use attachments, if necessary) DECLARATION: I have furnished true information to the best of my knowledge and belief. (Signature of the appellant) D D - M M - Y Y Y Y 300 राज थान राज-पत्र6 फरवरी 076 2025 भाग 4(ग) Date Appellant details: Notes:

1. Please retain a copy of this form for your own records.

2. Appeal, if any, must be submitted to District Registrar/Chief Registrar within a period of 30 days from the date of such action or receipt of such order with which the person is being aggrieved.

3. Date, wherever it occurs, is to be provided in DD-MM-YYYY format, where DD is date in two digits, MM is month in two digits and YYYY is year in four digits. Wherever the date is written in words it should be written in full eg 01-01-2023 shall be written as First January two thousand twenty-three. Use only 'Arabic numerals' such as 0,1,2,3,4,5,6,7,8,9 for recording dates and other numerical entries.

4. Name, wherever it occurs, is to be provided in the format of [first name] [middle name) [last name] where full name (not abbreviation) to be written in capital letters and first name is mandatory. There should be minimum two characters in either [first name) or [middle name] or [last name).

5. Address, wherever it occurs, shall contain the House number, Locality, Ward number (in case of town and if available), Town or Village, Sub- district/Tehsil, District, State or Union Territory and PIN Code.". [No.: F13/1/3/Rule- 2024/VS/DES/2024/107] By order of the Governor, Anupama Jorwal, Special Secretary to the Government. _____________ Government Central Press, Jaipur. D D - M M - Y Y Y Y Name Address Aadhaar no. E-mail Id Mobile No

Birth & Death Registration Amendment Rules-2025

The enactment

Full text

Find the provision, not just read it