माइिोस्ट्कोप:
(क) इनलयूबेटर (संख्या में न्यूनतम 02);
(ख) लैजमनर एयरफ़्लो;
(ग) स्ट्पमा काउंटटंग़ चैम्ब्बसा;
(घ) सेंरीफ्यूि;
(ङ) रेदिज़रेटर;
(च) िायोजप्रज़वेिन के जलए उपकरण;
(छ) ओवम एजस्ट्परेिन पम्ब्प;
(ि) रांसवेिाइनल प्रोब और नीडल गाडा के सार् यूएसिी मिीन;
(झ) टेस्ट्ट ट्यूब वामार;
(ञ) एनसे्ट्र्ीजसया ररसजसटैिन रॉली [भाग II—खण् ड 3(i)] भारत का रािपत्र : असाधारण 5 प्ररूप 1 [जनयम 4 िेखें] सरोगसेी का लाभ उठान ेके जलए भारतीय मलू के िंपजत्त/आिजयत मजहला हतेु बोडा को सबंोजधत आविेन पत्र मैं/हम (नीच ेदिए गए जववरण के अनसुार) सरोगसेी सवेाओं का लाभ उठान ेके जलए जसफ़ाररि प्रमाण पत्र के जलए अनरुोध करता हूँ/करत ेहैं
1. मलूभतू िानकारी
1.1 आिजयत जपता का जववरण:
1. नाम:
2. उपनाम:
3. िन्म जतजर्:
4. रि समूह:
5. आयु वषों में:
6. ललंग: परुुष/मजहला
7. राष्ट्रीयता:
8. व्यवसाय:
9. वैवाजहक जस्ट्र्जत: जववाजहत/तलाक़िुिा/जवधवा।
10. पता: (यदि उपलब्ध हो तो भारत के पते का औरजनवास के वतामान जविेि का जववरण िें)
(i) वतामान:
(ii) स्ट्र्ायी
11. टेलीफोन/मोबइल नंबर (भारत और जनवास के िेि में नंबरों का जववरण)
12. ईमेल:
13. सोिल जसलयोररटी नंबर या समकि
14. पासपोटा नंबर
1.2 आिजयत माता का जववरण:
1. नाम:
2. उपनाम:
3. िन्म जतजर्:
4. रि समूह:
5. आयु वषों में:
6. ललंग: परुुष मजहला
7. राष्ट्रीयता:
8. व्यवसाय:
9. वैवाजहक जस्ट्र्जत: जववाजहत/तलाक़िुिा/जवधवा। 6 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)]
10. पता: (यदि उपलब्ध हो तो भारत के पते का औरजनवास के वतामान जविेि का जववरण िें) i) वतामान:
ii) स्ट्र्ायी
11. टेलीफोन/मोबइल नंबर (भारत और जनवास के िेि में नंबरों का जववरण)
12. ईमेल:
13. सोिल जसलयोररटी नंबर या समकि
14. पासपोटा नंबर
1.3 सरोगसेी का लाभ उठान ेके कारणों का सिंपे में वणान करें घोषणा मैं घोषणा करता ह ंदक उपरोि कर्न मेरी सवोत्तम िानकारी और जवश्वास के अनुसार सत्य हैं। तारीख: …………………………… आिजयत जपता के हस्ट्तािर स्ट्र्ान: …………………………..
आिजयत माता के हस्ट्तािर आविेन करन ेके जलए स्ट्वप्रमाजणत िस्ट्ताविे आवश्यक हैं
1. जववाह का प्रमाण/जववाह का प्रमाण पत्र (यदि लाग ूहो)
2. आयु का प्रमाण/िन्म प्रमाण पत्र/10वीं किा का प्रमाण पत्र/या कोई समकि। (रटप्पण: अजनवायाता का प्रमाण पत्र उपयिु प्राजधकारी से प्राप्त दकया िाना ह ैऔर जचदकत्सा संकेत प्रमाण पत्र जिला जचदकत्सा बोडा से प्राप्त दकया िाना है) प्ररूप 2 [जनयम 7 िेखें] सरोगटे माता की सहमजत और सरोगसेी के जलए अनबुधं मैं,____________________________________ (मजहला), आय ु _______वषा (पता) ________________________________________ (आधार संख्या), मेरे स्ट्वयं के __________ (बालकों की संख्या) हैं बालक/बालकों की आय ु __________ (वषा में आयु) ह,ै आिजयत िंपजत्त/आिजयत मजहलाओं, जिनका नाम_________________ पजत का नाम पत्नी/ ________________ के जलए एक सरोगेट माता के रूप में काया करन ेके जलए सहमत हुई हूँ। आिजयत मजहला _______आयु पजत की आय ु _____ पत्नी/आिजयत मजहलाओं ने__________________ उपरोि िंपजत्त के बालक/बालकों के जलए एक सरोगेट माता के रूप में मेरे काया करन ेके मामल े के संबंध में सरोगेसी जललजनक के डॉ_____________________________ के सार् _______________________को पूरी चचाा की ह।ै
1. दक मैं समझती ह ंदक उपचार के तरीकों में जनम्नजलजखत सजम्ब्मजलत हो सकते हैं:
(क) फॉजललयुलर ररिूइटमेंट के जलए आनुवंजिक माता की उते्तिना;
(ख) अल्रासाउंड-जनिेजित ऊसाइट पुनप्रााजप्तद्वारा या लैप्रोस्ट्कोपी द्वारा आनुवंजिक माता से एक या एक से अजधक ऊसाइट्स की पुनप्रााजप्त;
(ग) अपन ेपजत के िुिाण ुके सार् आनुवंजिक माता स ेऊसाइट्स का जनषेचन;
[भाग II—खण् ड 3(i)] भारत का रािपत्र : असाधारण 7 (घ) पजत के िुिाणु द्वारा एक िाता ऊसाइट का जनषेचन;
(ङ) ऐसे जनषेचन के पररणामस्ट्वरूप भू्रण के िायोजप्रज़वेिन द्वारा रखरखाव और भंडारण, जचदकत्सा और वैज्ञाजनक कमाचाररयों की िजृष्ट में, िब तक यह स्ट्र्ानांतरण के जलए तैयार नहीं हो िाता;
(च) उपरोि दकसी भी संभावना के माध्यम से प्राप्त भू्रण का, आवश्यक उपचार के बाि यदि कोई हो, मरेे गभाािय में आरोपण।
2. दक मुझे आश्वासन दिया गया ह ै दक ऊसाइट की पनुप्रााजप्त से पहले आनुवंजिक मां और आनुवंजिक जपता की 'एचआईवी' और हपेेटाइरटस 'बी' और 'सी' और अन्य यौन संचाररत बीमाररयों के जलए िांच की गई ह ैऔर इन सभी बीमाररयों के जलए सेरोजनगेरटव पाया गया ह।ै तर्ाजप, मुझे यह भी सूजचत दकया गया ह ैदक ‘लवंडो’ अवजध के िौरान एचआईवी के प्रजत माता या जपता के सेरोपॉजज़रटव बनने का एक छोटा सा िोजखम ह।ै
3. दक मैं उपरोि प्रदियाओं और ऐसी िवाओं को दिए िाने के जलए सहमजत िेती ह ंिो भू्रण स्ट्र्ानांतरण के जलए मेरे गभाािय को तैयार करने और ल्यूरटयल चरण में सहारे के जलए आवश्यक हो सकती हैं।
4. दक मैं समझती ह ं और स्ट्वीकार करती ह ं दक इस बात की कोई जनजश्चतता नहीं ह ै दक इन प्रदियाओं के पररणामस्ट्वरूप गभाावस्ट्र्ा होगी।
5. दक मैं समझती ह ंऔर स्ट्वीकार करती ह ंदक जचदकत्सा और वैज्ञाजनक कमाचारी इस बात का कोई आश्वासन नहीं िे सकते दक दकसी भी गभाावस्ट्र्ा के पररणामस्ट्वरूप एक सामान्य और िीजवत बचे्च या बच्चों का प्रसव होगा।
6. दक मेरा िंपजत्त (भावी आनुवंजिक माता-जपता) से संबंध नहीं ह ै या संबंध ह ै _____________________ (संबंध)।
7. दक मैंने िपंजत्त के सार् सरोगेसी के जचदकत्सा और अन्य खचों और ितों को जलजखत रूप में तैयार दकया ह ैऔर अनुबंध की एक उजचत रूप से प्रमाजणत प्रजत जललजनक के पास िमा की गई है, जिसे जललजनक गोपनीय रखेगा।आिजयत िंपजत्त/मजहला सरोगेट माता के पि में एक सामान्य स्ट्वास्ट््य बीमा कवरेि, बीमा जनयामक और जवकास प्राजधकरण अजधजनयम, 1999 (1999 का 41) के प्रावधानों के अधीन स्ट्र्ाजपत बीमा जनयामक और जवकास प्राजधकरण द्वारा मान्यता प्राप्त एक बीमा कंपनी या अजभकताा से खरीिा गया ह।ै
8. दक मैं बालक पर अपन ेसभी अजधकारों को त्यागन ेऔर बालक/बालकों को ___________________ को, या आिजयत िंपजत्त के मामल ेमें _____________ और _____________को, या मेरी गभाावस्ट्र्ा के िौरान उनके पृर्क होन ेकी जस्ट्र्जत में ______________________________ को, गभाावस्ट्र्ा के िौरान उनमें से दकसी एक की मृत्यु के मामले में या उत्तरिीवी को, या िोनों की मृत्यु हो िाने के मामले में ------------------------------------ --- को या गारंटीकताा आिजयत िंपजत्त/मजहलाओं के मामल ेमें ---------------------------------------को, िैसे ही मुझे अस्ट्पताल या जललजनक या नर्सिंग होम द्वारा ऐसा करने की अनुमजत िी िाती ह ैिहां बालक या बालकों का िन्म होता ह,ै सौंपने के जलए सहमत ह।ं
9. दक मुझे उन सभी नाम (नामों) की जलजखत सहमजत प्रिान की गई ह ैजिनका उल्लेख ऊपर दकया गया ह।ै
10. दक मैं गभाावस्ट्र्ा के पररणाम के बारे में सरोगेसी जललजनक, ______________ को सूजचत करने का वचन ितेी ह।ं
11. दक इसकी कोई उत्तरिाजयत्व मेरा नहीं ह ै दक मरेे द्वारा िन्म दिया गया/गए बालक या बालकों हर तरह से सामान्य होंगे। मैं समझती हूँ दक बालक/बालकों के िैजवक माता-जपता(ओं) का मेरे द्वारा िन्म दिए गए बालक या बालकों को स्ट्वीकार करने का जवजधक िाजयत्व ह ैऔर यह दक वतामान जवजध के अनुसार िैजवक माता-जपता के बालक या बालकों के सभी उत्तराजधकार अजधकार बालक या बालकों के पास होंगे।
12. दक मुझे गभाावस्ट्र्ा के िौरान बालक/बालकों के ललगं जनधाारण परीिणों करवान ेके जलए नहीं कहा िाएगा और मुझे इस तरह के परीिणों को मना करन ेका परूा अजधकार ह।ै
13. दक मैं समझती हूँ दक गभा का जचदकत्सकीय समापन अजधजनयम 1971 (1971 का 34) के उपबंधों के अधीन डॉलटरों द्वारा बतायी गई दकसी भी िरटलता के मामल ेमें मुझे गभाावस्ट्र्ा को समाप्त करने का अजधकार होगा।
14. मैं प्रमाजणत करती ह ंदक मैंन ेपहले सरोगेसी के माध्यम से कोई बालक पैिा नहीं दकया ह।ै
15. दक मेरा 'एचआईवी', हपेेटाइरटस 'बी' और 'सी' के जलए परीिण दकया गया ह ैऔर भू्रण स्ट्र्ानांतरण से ठीक पहल े इन वायरस के जलए सेरोजनगेरटव दिखाया गया ह।ै 8 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)]
16. दक मैं एक बार चि की तैयारी िुरू होन ेके बाि दकसी भी प्रकार का संभोग नहीं करंूगी।
17. दक मैं प्रमाजणत करती हूँ दक (क) मुझे दकसी साझा जसटरंि द्वारा जिरा के माध्यम से कोई िवा नहीं िी गई है; (ख) मैंने जपछल ेछह महीनों में रि रान्सफ्यूिन नहीं दकया ह।ै
18. दक मैं यह भी घोषणा करती हूँ दक मैं जिरा के माध्यम से दकसी िवा का उपयोग नहीं करंूगी, या जचदकत्सीय सलाह पर प्रमाजणत रि बैंक के माध्यम से प्राप्त रि को छोड़कर रि रान्सफ्यूिन नहीं कराऊंगी।
19. दक मैं सरोगेसी चाहन ेवाले पि की पहचान का खुलासा न करने का वचन िेती ह।ं
20. दक सरोगेट माता के रूप में मरेी मिि मांगन ेवाल ेपि की मृत्यु या अनपुलब्धता के मामले में, मैं इस िम में बालक/बालकों को ______________________________ या ____________________________ तक पहुचंाऊंगी; मुझे भू्रण हस्ट्तांतरण से पहल,े उपरोि व्यजियों का एक जलजखत अनुबंध प्रिान दकया िाएगा दक वे उपरोि संभाव्यता के मामले में बालक या बालकों को स्ट्वीकार करन ेके जलए जवजधक रूप से बाध्य होंगे। (यदि लाग ूहो) (यदि लागू न हो तो काट िें) सरोगसेी जललजनक द्वारा पषृ्ठाकंन मैंने/हमन े व्यजिगत रूप से _____________________ और ______________ को इस सहमजत/अनुमोिन प्ररूप के जववरण और उस पर उनके हस्ट्तािर करने के जनजहतार्ा के बारे में बताया ह,ै और मानवीय रूप से यर्ासंभव सुजनजश्चत दकया ह ैदक वह/वे इन जववरणों और जनजहतार्ों को समझ िाए।ं हस्ट्तािर दकए:
(सरोगटे माता) आिजयत िंपजत्त/मजहला के हस्ट्तािर सरोगसेी जललजनक स ेसािी का नाम, पता और हस्ट्तािर डॉलटर का नाम और हस्ट्तािर सरोगसेी जललजनक का नाम और पता तारीख:
प्ररूप 3 [जनयम 10 िेखें] आविेन पत्र सरोगसेी जललजनक का रजिस्ट्री सरोगेसी जललजनक का नाम:
सरोगेसी जललजनक का पता:
राज्य: _________________ िहर: ___________________ जपन कोड:
टेलीफ़ोन नम्ब्बर (एसटीडी कोड के सार्) (केवल सरोगेसी जललजनक):
सरोगेसी जललजनक का मोबाइल नंबर ईमेल (सरोगेसी जललजनक):
वेबसाइट यदि कोई हो [भाग II—खण् ड 3(i)] भारत का रािपत्र : असाधारण 9
1. आपके सरोगेसी जललजनक की जस्ट्र्जत:
1. सरकारी 2. जनिी कोई अन्य, कृपया स्ट्पष्ट करें ………………………………………………………
2. आपके सरोगेसी जललजनक की स्ट्र्ापना की तारीख:
3. लया आपका सरोगेसी जललजनक जनम्नजलजखत अजधजनयमों/प्राजधकाररयों के अधीन रजिस्ट्री ह ै(कृपया जववरण प्रिान करें) हाूँ/नहीं
1. गभा का जचदकत्सकीय समापन अजधजनयम 1971 (1971 का 44)
2. गभाधारण पूवा और जनिान-तकनीक (ललंग चयन प्रजतबंध) अजधजनयम, 1994 (1994 का 57)
4. लया आपके सरोगेसी जललजनक में जनिेिक हैं (1. हाूँ 2. नहीं) क) नाम ख) अहाता ग) रजिस्ट्री संख्या यदि लाग ूहो
5. स्ट्टाफ का जववरण पि नाम अहाता रजिस्ट्री संख्या यदि लाग ूहो स्त्रीरोग जविेषज्ञ एनेस्ट्र्ेरटस्ट्ट जललजनकल भू्रणजवज्ञानी एंड्रोलॉजिस्ट्ट परामिािाता
6. उपकरणों की सूची
7. बताएं दक आपके सरोगेसी जललजनक में जनम्नजलजखत में से कौन सी प्रदियाएं जनयजमत रूप से की िा रही हैं (1. हाूँ 2. नहीं) (क) पजत के वीया का उपयोग करके अंतगाभााियी वीयासेचन (आईयआूई-एच) (ख) िाता के वीया का उपयोग करके अंतगाभााियी वीयासेचन (आईयआूई-डी) (ग) इन जवरो फर्टालाइज़ेिन-एम्ब्रायो स्ट्र्ानांतरण (आईवीएफ-ईटी) (घ) इंरा-साइटोप्लाजममक स्ट्पमा इंिेलिन (आईसीएसआई) (ङ) वीया का प्रसंस्ट्करण (च) रोगी के यगु्मकों (िुिाण ुऔर ऊसाइट) और या भू्रण का भंडारण (छ) पूवा आरोपण आनुवंजिक परीिण (ि) कोई अन्य प्रदिया, कृपया स्ट्पष्ट करें …………………………………… 10 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)]
8. कोई अजतररि िानकारी घोषणा मैं घोषणा करता ह ंदक इस प्ररूप में िी गई प्रजवजष्टयां और इसके सार् प्रस्ट्तुत अजतररि जववरण, यदि कोई हैं, मेरे सवोत्तम ज्ञान और जवश्वास के अनुसार सत्य हैं। तारीख: _____________ प्ररूप 4 [जनयम 11 िेखें] रजिस्ट्री का प्रमाणपत्र सरोगसेी जललजनक (िो प्रजतयों में िारी दकया िाए) प्रमाणपत्र संख्या:
1. सरोगेसी (जवजनयमन) अजधजनयम, 2021 की धारा 12(1) के अधीन प्रित्त िजियों का प्रयोग करते हुए, उपयिु प्राजधकारी…………………………. ………………………… पूवोि अजधजनयम के अनुसार सरोगेसी या सरोगेसी प्रदियाओं को परूा करने के प्रयोिन के जलए, जनम्नजलजखत सरोगेसी जललजनक को ……………….. को समाप्त होने वाली ……………… की अवजध के जलए रजिस्ट्री प्रिान करते हैं। (क) सरोगेसी जललजनक का नाम और पता:
(ख) संस्ट्र्ान का प्रकार (सरकारी/जनिी)
2. यह रजिस्ट्री उि अजधजनयम और उसके अधीन जनयमों के अधीन प्रिान दकया िाता ह ै और इनके दकसी भी उल्लघंन का पररणाम, पांच वषा की उि अवजध की समाजप्त से पहल ेइस रजिस्ट्री प्रमाणपत्र का जनलम्ब्बन या जनरस्ट्तीकरण होगा।
3. रजिस्ट्री संख्या आवंरटत
4. केवल रजिस्ट्री के नवीकृत प्रमाण पत्र के जलए: रजिस्ट्री के पहले प्रमाण पत्र की वैधता की अवजध ……………. से …………………तक उपयिु प्राजधकारी के हस्ट्तािर, नाम और पिनाम तारीख: ……………..
स्ट्र्ान: ……………….
सील इस प्रमाणपत्र की एक प्रजत व्यवसाय के स्ट्र्ान पर ध्यनाकषी स्ट्र्ान पर प्रिर्िात करें। *िो लागू या आवश्यक न हो उसे काट िें [भाग II—खण् ड 3(i)] भारत का रािपत्र : असाधारण 11 प्ररूप 5 [जनयम 12 िेखें] अपील सखं्या/20……… राज्य बोडा/राष्ट्रीय बोडा को…………..के जवरुद्ध की गई ......के मामले में:
अपीलकताा का नाम और पता बनाम प्राजधकरण का नाम और पता जिसके आिेि को चुनौती िी गई ह ैप्रजतवािी सबके प्रजत सम्ब्मान ििाात ेहुए:
उपयुाि अपीलकताा........................संबंजधत उपयुि प्राजधकारी द्वारा................................ (स्ट्र्ान का नाम और पता) पर अपीलकताा के जवरुद्ध पाररत आििे के जवरुद्ध अपील करता ह ै (मामले का जववरण यदि कोई हो) तारीख.....................
और अपील दकए गए आििे पर आपजत्त को जनम्नजलजखत आधार प्रस्ट्तुत करता ह:ै -
1. आिेिों की संख्या सजहत आिेि का जववरण, यदि कोई हो, जिसके जवरुद्ध अपील की गई ह।ै
2. मामले के त्य संिेप में।
3. उपयुि प्राजधकारी के जनष्कषा जिन्हें चुनौती िी गई।
4. अपील करन ेके आधार।
5. उन सभी िस्ट्तावेिों, जिन पर अपीलार्ी जनभार रहा ह,ै के सार् आिेि की प्रजत संलग्न।
6. अपील के समर्ान में कोई अन्य िानकारी/िस्ट्तावेज़ प्रार्ाना:
इसजलए अपीलकताा, अपील के अधीन आििे के ऊपर वर्णात कारणों के जलए प्रार्ाना करता ह ै दक रद्द दकया िाए और अमान्य घोजषत दकया िाए तर्ा अपीलार्ी के पि में न्यायोजचत एवं उजचत समझे िाने वाले आिेि को पाररत करन ेकी कृपा की िाए। अपीलकताा के हस्ट्तािर स्ट्र्ान: …………………….
तारीख: ……………………..
सत्यापन मैं,................... ..... सत्याजपत करता हूँ दक पैरा …………. से …………… तक की सामग्री मेरे सवोत्तम ज्ञान और जवश्वास के अनुसार सत्य और सही ह ैऔर कोई भी भाग झूठ नहीं ह ैऔर उसमें कोई भी आवश्यक बात नहीं जछपायी गई ह।ै अपीलकताा के हस्ट्तािर 12 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)] िस्ट्तावज़ेों की सचूी ि.स.ं जववरण पषृ्ठ स.ं MINISTRY OF HEALTH AND FAMILY WELFARE (Department of Health Research) NOTIFICATION New Delhi, the 21st June, 2022 G.S.R. 460(E).—In exercise of the powers conferred by section 50 of the Surrogacy (Regulation) Act, 2021 (47 of 2021), the Central Government hereby makes the following rules, namely: -
1. Short title and commencement.- (1) These rules may be called the Surrogacy (Regulation) Rules,
2022.
(2) They shall come into force on the date of their publication in the Official Gazette.